- Jeg måtte ta et valg

Grete Holstad brant for jobben som avdelingsleder for helsesøster- og jordmortjenesten i Moss kommune. Men høsten 2010 innså hun at nok var nok. Etter ti år som mellomleder så hun ingen annen utvei enn å takke for seg.

Gjennom flere år hadde hun kontinuerlig informert oppover i hierarkiet om de stadig økende utfordringene i tjenesten hun hadde faglig ansvar for. Hun formidlet sin bekymring til kommunens administrasjon gjennom rapporter, årsmeldinger, formelle og uformelle kanaler og i muntlige samtaler.

– Hvordan dette ble tatt videre vet jeg ikke. Da jeg aldri fikk noen tilbakemelding, begynte det å slite på selvfølelsen, før jeg selv til slutt mistet respekten og tilliten til systemet rundt meg. Da ble det svært vanskelig å stå i stillingen som leder, sier Holstad.

I oppsigelsen ba Holstad om et møte for å forklare administrasjonen hvorfor hun mente de ansatte ikke lenger kunne gjøre en faglig forsvarlig jobb. Men de ønsket ikke å møte henne.

Lojalitetsvalg

Holstad var ikke alene om å oppleve arbeidssituasjonen ved helsestasjonen som stadig vanskeligere. Hun registrerte at arbeidskollegene ble stadig mer slitne. At sykefraværet bare gikk en vei – bratt oppover. Grunnen var åpenbar: Helsestasjonen hadde gjennom år blitt pålagt nye oppgaver uten at nye ressurser fulgte med påleggene.

Hun måtte vurdere om hun kunne gå god for det faglige innholdet i tjenesten. Om kommunens helsesøster- og jordmortjeneste ivaretok de lovpålagte tjenestene knyttet til svangerskapet, sped- og småbarn, skole- og ungdomshelse samt smittevern.

– I helsepersonelloven og kommunehelsetjenesteloven finnes bestemmelser som sier at virksomheten må innrettes slik at helsepersonell kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Som leder har jeg et klart ansvar. Og jeg har ansvar for å utøve yrket faglig forsvarlig på lik linje med øvrig helsepersonell.

Holstad opplevde at måten tjenesten ble drevet på kom i konflikt med lovpålagte krav.

– Det ble umulig for meg som leder og min egen samvittighet å fortsette. Vel er kommunen i en vanskelig økonomisk situasjon, men det koster ikke noe å vise tillit når en leder kommer med konkrete bekymringer om hvordan tjenestetilbudet utvikler seg, sier Holstad.

Som leder nederst i hierarkiet kom hun i skvis mellom ledelsens krav om å drive tjenesten med de rammer som var gitt, og arbeidskollegenes muligheter til å drive forsvarlige tjenester.

 – Jeg måtte ta et valg. I denne situasjonen lå min lojalitet først og fremst hos mine arbeidskolleger og det arbeidet de var ansatt til å ivareta. Deretter kom lojalitet til ledelsen i kommunen.

– Angrer du?

– Nei, svarer Holstad kort.

– Hvordan var tiden før du bestemte deg for å si opp?

– Det var en tung og vanskelig prosess. Masse følelser har vært i sving. Det er naturlig i en situasjon hvor man begynner å vurdere å si opp en jobb man i utgangspunktet brenner for. Men hva mer kunne jeg gjøre? Jeg hadde konkret satt ord på det jeg reagerte på og hvorfor overfor arbeidsgiver. Jeg ble møtt med taushet. Her er det snakk om tillit, anerkjennelse og respekt for det arbeidet jeg som leder gjorde for å ivareta et faglig forsvarlig tilbud, sier Holstad.

Tatt vare på

Grete Holstad jobber i dag i en tilsvarende stilling i en annen kommune. Nå stortrives hun.

– Hva er annerledes?

– Stikkordene er tillit, respekt og anerkjennelse. Nåværende arbeidsgiver viser konkret vilje til å ta vare på sine mellomledere, slik at vi kan utføre jobben vår, sier Holstad.

Et par ganger i året samles alle mellomledere med personalansvar og får faglig påfyll på relevante temaer.

– Vi har nettverksgrupper som møtes regelmessig for å diskutere det vi er opptatt av. I tillegg er personalavdelingen regelmessig ute i virksomhetene og spør hvordan det går. Det går så godt an å ta vare på hverandre, uten at det skal koste så mye, sier Grete Holstad.

Etterlyser opprørske ledere

Anne Moi Bø, leder for faggruppa for sykepleierledere, ønsker seg flere opprørske sykepleierledere.

– Sykepleierledere tøyer strikken. Jeg skulle ønske de sa klart ifra at faget skal styre økonomiske rammer og personalmessige ressurser, ikke motsatt.

Hun får stadig bekymrede henvendelser fra ledere både i sykehus og kommunehelsetjenesten. Sparing og økonomisk fokus skviser ut faget. Nå ønsker hun seg en mer opprørsk innstilling hos lederne.

– Må si fra

– Målet for mange virksomheter både på sykehus og i kommuner er fulle stillinger og økt faglighet i helgene. Lederne må for det første si tydelig fra hvilket økonomisk løft som må til for at alle ansatte på sykehus og i kommune skal få full stilling. For det andre må de si fra hva som skal til for at fagligheten i helgene skal være forsvarlig, sier Moi.

Hun ønsker seg sykepleierledere som sier fra at det trengs 90 prosent økning i lønnsinvesteringer for å få til fulle stillinger og god helgebemanning.

– Ledelse er ikke bare sparing

– Ledelse dreier seg ikke bare om å holde budsjettene. Det innebærer også et fag- og personalansvar. Sykepleierledere kan nok også bli flinkere til å spare, men må samtidig ha hovedfokus rettet på å fremme faget.

Hun påpeker at det er politikerne som vedtar budsjettet.

– Det kreves derfor at politikerne må bli mer interessert i å kartlegge de faktiske konsekvensene av de budsjettmessige vedtakene de fatter. Dersom vedtakene resulterer i strammere økonomiske rammer, gir dette mindre handlingsrom for sykepleierledere, og kvaliteten på pasientenes tjenester blir dårligere, sier hun.

For snille sykepleiere

– Hvorfor setter ikke flere sykepleierledere ned foten?

– Det kan være mange forklaringer.  Kanskje er sykepleierlederne rett og slett er for snille. En årsak kan også være at det er vanskelig å måle selve kvaliteten på tjenestene som utføres, sier hun.

Moi peker på at helselovgivningen er tydelig på at det skal være en individuell vurdering av kvaliteten på tjenesten til hver enkelt pasient. 

– Det betyr at lederne får en stor og viktig jobb med å dokumentere kvalitetsnivået.

Direkte kommunikasjon

– Føler sykepleierlederne seg alene i en skviset situasjon?

– Mange gjør nok det. Kravene står i kø både ovenfra neste ledernivå, og nedenfra i systemet fra ansatte og pasienter og pårørende. I kommunene er det ofte rådmannen som informerer politikerne om situasjonen i helsetjenesten, sier Moi.

Hun mener det er viktig at det også er en direkte kommunikasjon mellom enhetsledere i hjemmesykepleien og sykehjemmene og politikerne, slik at politikerne får et klart bilde av hva som skjer, både i omstillingsprosesser og via sparetiltak.

Ond spiral

Anne Moi Bø ønsker større forståelse for at omstillinger koster penger – før man kan spare penger.

– Det er mye snakk om endringsledelse, men uten at de økonomiske rammene ligger til rette for det, kan man sjelden endre uten å miste noe.

– I en tjeneste som allerede for det meste utfører de tjenestene man må, sier det seg selv at det er å leve farlig å begynne med omstilling for å effektivisere. Mye kompetanse forsvinner gjennom omstillinger. En grunn er at de erfarne sykepleierne ofte opplever at de må løpe fortere, og det ender med at de søker seg til andre arbeidssteder, sier Moi.

Lederen får dermed et dobbelt problem – de må spare, og de må samtidig rekruttere nye fagfolk.

– Dette kan bli en ond spiral, og man sitter igjen i andre enden uten å ha oppnådd den økonomiske gevinsten som egentlig var målet.

– Bli tydeligere ledere

Konflikt mellom knappe ressurser og faglig forsvarlighet er en stadig tilbakevendende utfordring for ledere.

– En vanskelig situasjon. Men ledere kommer ingen vei med kun å skylde på knappe ressurser, mener assisterende direktør Geir Sverre Braut i Statens helsetilsyn.

 Han mener de heller bør spørre: Hva har organisasjonen av ressurser å spille på og hvordan bruke disse på en best mulig måte? Det forutsetter faglige vurderinger og prioriteringer. Det må utarbeides konkrete prosedyrer for slike situasjoner, som alle forstår, mener Braut.

Faglig ledelse

– Faglig ledelse blir trukket fram som viktig. Det samme blir god sykepleie. Men det er ikke alltid lett å få tak på hva som ligger i det. Det hjelper heller ikke så mye å peke på at en leder har ansvar for den overordnede kvaliteten, for prioriteringene og for å påvirke de rammene og retningslinjene som skal være med på å sikre at sykepleie og omsorg kan utføres faglig forsvarlig slik loven krever, mener Braut.

– Lovverket er ingen fasit. Hvor grensen går for hva som er faglig forsvarlig må ledere ta opp med sine medarbeidere. De som møter den enkelte pasient og ser deres behov. Sammen må de komme fram til hva som er god sykepleie hos dem. Det må beskrives helt konkret. Først da er det mulig å gjøre seg opp en mening om kvaliteten på tilbudet som blir gitt.

Pasientflyt

– En annen utfordring ledere bør ha økt fokus på er grenseflateproblematikken. I dag trenger mange pasienter behandling forskjellige steder og av forskjellig helsepersonell. Det krever økt oppmerksomhet på pasientflyt. Det er viktig å sikre at pasienten skal være trygg på å få det tilbudet vedkommende trenger til rett tid.

Braut tror den kommende samhandlingsreformen vil by på nye utfordringer i så henseende.

– Det er også viktig å ha fokus på pasientforløpet internt i organisasjonen. For eksempel at de som kommer på vakt om morgenen får vite hva som har skjedd i løpet av natta. I denne sammenheng er jeg skeptisk til økende bruk av selvrapportering. En felles gjennomgang ved vaktskifte gir mulighet til direkte informasjonsutveksling og diskusjon om eventuelle nye tiltak overfor enkeltpasienter. På denne måten får de ansatte et felles ansvar for pasienten.

Et siste punkt Braut trekker fram som en viktig lederoppgave er læring i organisasjonen. Finnes det for eksempel arenaer hvor ledere kan snakke om gode og dårlige erfaringer? Her har ledere i kommunehelsetjenesten en vei å gå opp, ifølge Geir Sverre Braut.