Jobber best i gråsonene

Nordfjord psykiatrisenter (NPS) i Sogn og Fjordane kunne tidligere denne måneden invitere til markering av 20 års drift. Ikke for å komme med selvskryt, selv om mange mener det er grunn til det. NPS har siden starten i 1991 vært i eliteserien innen psykisk helsevern.

Avdelingssjef Trond Aarre er mer opptatt av å se framover.

– Vi har fått et omfattende samfunnsmandat i forhold til psykisk syke. Vi har fått ressurser til å skjøtte dette ansvaret. Vi kan være bekjent av det vi har fått til, men aldri tilfreds.

Tenk nytt

Aarre etterlyser en helsetjeneste som er modig nok til å ta sjansen på nye og ukonvensjonelle arbeidsmetoder.

– Er stadig rop om flere ressurser i ferd med å gjøre psykisk helsevern handlingslammet? Kanskje vi bør spørre oss selv om mer av det samme virkelig kommer til å føre oss framover. Kanskje er det et bedre alternativ å tenke nytt om hvordan vi arbeider og organiserer tjenestene våre. Snu tankegangen og spørre hvordan vi kan bruke de ressursene vi har på en bedre måte. Det skylder vi pasientene, og myndighetene som har gitt oss dette oppdraget.

Bruk brukerne

– Skal vi klare å fornye oss trenger vi sårt impulser utenfra. Nye yrkesgrupper i psykisk helsevern kan tilføre oss nye perspektiver. Men aller størst nytte vil vi ha av å lytte til dem som bruker tjenestene og til de nærmeste samarbeidspartnerne våre, sier Aarre som mener det er mye verdifull kunnskap i det å bli vurdert utenfra.

– Vi er nødt til å snylte på brukeren. Vi trenger brukere som gis oss klar beskjed om hva de ønsker når det blir snakk om å omprioritere ressurser. Brukerne skal være aktive medløpere, når de kan det. Ikke passive mottakere.

– Når brukerne sier hvordan de vil ha det, er det få som tar sjansen på å fortelle dem at de ikke vet hva de snakker om.

Handle sammen

I Nordfjord var man tidlig ute med å invitere kommunenes lokale psykiatritjeneste, fastlegene, hjemmetjenestene og Nav til samarbeid.

– Når det oppstår uenighet om hvem som har ansvaret for en pasient, har vanligvis alle litt av det. Dersom vi kan godta dette som en arbeidshypotese, er det lurt å feie for egen dør før man prøver å oppdra andre, mener Aarre.

– På samme måte som brukerne kan være til uvurderlig hjelp når vi skal utforme tjenestene våre, kan samarbeidspartnerne gi oss verdifulle hint om hvordan vi bør utvikle oss dersom vi skal utgjøre et slagkraftig kollektiv, mener Aarre.

– Pasientene blir ikke helbredet etter fire ukers innleggelse. De må leve med sitt handikap i lang tid, kanskje resten av livet. Dette må være utgangspunktet når vi skal planlegge lokale tilbud. Hva trenger befolkningen i opptaksområdet? Hva finnes av ressurser? Hvem kan vi samarbeide med?

En stafett

Avdelingssjefen sammenligner samhandling med en stafett. Hver løper greier som oftest å løpe sin etappe. Det er i vekslingene det skjærer seg. Slik er det ikke bare i friidrett, men også i helsestellet. Man må øve på eller redusere antall vekslinger.

Antall pasienter som ligger i senger på NPS er halvert siden 1996. De befinner seg ute i kommunene. Færre liggedøgn frigjør ressurser som kan brukes til andre tjenester. Det gjør det mulig å flytte mer av aktivitetene ut i kommunene i form av samarbeidsprosjekter.

– Samhandlingen med kommunehelsetjenesten vil bli langt bedre dersom vi forlater kontorene våre og oppsøker samarbeidspartnerne våre på deres hjemmebane, mener Aarre.

I Nordfjord får kommunene tilbud om å disponere psykiater eller psykolog en dag i måneden. Kompetansen benyttes til hjemmebesøk, felleskonsultasjoner, vurdering av pasienter på eldreinstitusjoner, undervisning, veiledning, eller hva kommunen ellers måtte ønske. Tidsbruken er beskjeden, men samhandlingsgevinsten stor.

De gjennomfører også felles undervisning og fagdager, felles opplæring i nye behandlingsmetoder, hospitering og utveksling av personell.

De glade gråsoner

Det skarpe skillet mellom første- og andrelinjetjenester har ofte skapt flere problemer enn det har løst. Selv trives Trond Aarre godt i dette skjæringspunktet, som han kaller "de glade gråsoner".

I boka "Manifest for psykisk helsevern", som Aarre gav ut i vinter, viser han i denne sammenheng til følgende eksempel:

"En pasient med særlig alvorlig sinnslidelse skulle, etter mange år og tallrike mislykkede forsøk, skrives ut til kommunal omsorg. DPSet hadde forberedt utskrivelsen omhyggelig og i nær kontakt med kommunen. Da dagen endelig var kommet, møtte pasienten og primærsykepleieren opp i kommunen bare for å bli møtt med undring. Kommunen hadde glemt å skaffe folk som kunne ha tilsyn med pasienten og så seg ikke i stand til å ta ansvaret. Vi oppfattet dette som et klart brudd på inngåtte avtaler. For å hindre at pasienten måtte returnere til DPSet, tok våre ansatte på seg vakter i den kommunale tjenesten over helga. Slikt strir mot den vedtatte ansvarsfordelingen, men den tjente saken. Og, som primærsykepleieren korrekt påpekte, så var det ikke avgjørende for han hvor han jobbet. Arbeide skulle han jo i alle fall."

– Med et konsekvent blikk for hvilke tiltak som gagner pasienten best, kan vi løsrive oss fra samhandlingsproblemer som er skapt av profesjonssentrerte og konserverende holdninger der tjenestene våre blir vurdert løsrevet fra sitt samfunnsmandat, påpeker Aarre.

Ambulant akutt-team

I 2009 opprettet NPS et ambulant akutt-team for å bedre tilbudet til dem som trenger akutthjelp. Det er et lavterskeltilbud uten henvisningsplikt. En telefon er nok.

– Vi kunne ikke sitte å se på at pasienter ble lagt inn ved akuttavdelinga ved sentralsykehuset i fylket, bare fordi de ble syke etter klokka 15.00. Det kan ikke være slik at åpningstida skal avgjøre hvilke tilbud psykisk syke pasienter får, forteller Aarre.

Nå har pasientene fått vakttelefon de kan ringe, og kvalifisert personell de kan snakke med. Teamet har lokaler ved NPS, men arbeidsplassen er ute i kommunene. De møter folk der det passer best for den enkelte. Det kan være i eget hjem, hos familie eller venner eller hos fastlegen. Eller på teamets kontor.

Ved å legge ned sengeplasser og flytte på stillinger klarte NPS å innføre tilbudet uten at det kostet noe. Omleggingen har ført til nedgang i tallet på innleggelser ved senteret, uten at det har blitt flere innleggelser i akuttavdelingen på sentralsykehuset.

– Denne omleggingen viser to ting. For det første at vi kan påvirke forbruket av innleggelser, som er de dyreste helsetjenestene. For det andre kan vi, ved interne omprioriteringer, innføre tilbud som ikke hadde blitt noe av dersom vi skulle ventet på å få tilført ressurser, konkluderer Aarre.

Felles arena

Samhandling har siden psykiatrisenteret åpnet vært et satsingsområde. Som en del av dette har de bygget opp Nettverk for psykisk helsearbeid. Nettverket er et samarbeidsprosjekt mellom psykiatrisenteret, kommunene i Nordfjord og Nav. Målgruppen er alle som jobber med psykisk helse, Nav og brukerrepresentanter.

Sentralt i nettverksarbeidet står arrangement av fagdager og nettverksgrupper. Målet med fagdagene er å gi teoretisk påfyll og kompetanseheving innen forskjellige tema. Det er opprettet fire nettverksgrupper med representanter fra alle samarbeidspartnerne. Gruppene møtes hver 6. uke hvor erfaringsutveksling og forventninger til de ulike tjenestene er tema.

– Vi får innspill og ideer til å tenke annerledes, og vi får en helt annen forståelse av hvordan de andre arbeider, ifølge enhetsleder for ambulant team, May Kristin Sæther.

Ingen ventetid

– Dersom vi skal få mer fornøyde pasienter, må psykisk helsevern i større grad skje på brukernes premisser. Det vil være en god start å ta i mot pasientene når de selv ber om hjelp, sier Aarre.

I samarbeid med kommunehelsetjenesten og brukerorganisasjonene tilbyr NPS fra 1. februar polikliniske tjenester uten ventetid. Når det er bestemt at pasienten skal henvises, kan man enkelt og greit kontakte psykiatrisk poliklinikk og få time samme dag eller dagen etter.

– Meningen med nyordningen er ikke at flere skal henvises til spesialisthelsetjenesten, understreker Trond Aarre og leder av psykiatrisk poliklinikk Erlend Mikal Haaland.

– Men i de tilfeller der spesialkompetanse er nødvendig, ønsker vi å tilby denne kompetansen uten unødvendig venting. Dette innebærer at fastlegen ikke trenger å sende en tidlig henvisning for å sikre seg at pasienten får hjelp innen rimelig tid.

Ventelister gjør at fastleger lett tenker føre-var prinsippet. De medisinerer pasienten og sender en henvisning, for å sikre pasienten plass i køen.

– Har dere kapasitet til dette?

– Det krever ikke mer ressurser, for pasientene ville vi tatt imot før eller seinere likevel. Slik vi ser det, er den viktigste funksjonen til ventelistene at vi slipper å se kritisk på våre egne holdninger og arbeidsmåter, mener de to.

Skal kaka deles på flere, blir det mindre på hver. Men kaka blir ikke større av at folk må vente til neste måned før de får et stykke.

– Ved å etablere ventelister fratar man seg selv langt på vei forvalteransvaret og lar pasientene ta konsekvensene av manglende prioritering. Dersom vi ikke rekker over alle oppgavene, må det være vårt eget ansvar å stelle oss slik at det viktigste kommer først.

Selv tror Aarre at ventelistene lar seg avvikle straks i de aller fleste psykiatriske poliklinikker dersom det er vilje til det.

 – Argumentet for ventelister er som oftest manglende kapasitet på grunn av for lite ressurser. Jeg er redd det i like stor grad skyldes uvaner og manglende refleksjon over hvilke signaler vi sender til de som trenger oss. At pasientene kan ta direkte kontakt og få et tilbud gir en helt annen følelse av å bli tatt på alvor enn å få brev med beskjed om at du står på ei venteliste.

– Er det holdningene eller kapasiteten det er noe i veien med, spør avdelingssjef Trond Aarre ved Nordfjord psykiatrisenter igjen. Er spørsmål han og NPS vil fortsette å stille seg selv og andre.