Knuser ikke på Namsos sykehjem

Lave toner fra forgangne dager fyller dagligstuen på demensavdelingen ved Namsos sykeheim i Nord- Trøndelag. Solen utenfor de store vinduene kaster lyset på skrå innover rommet, og forteller at klokken er tolv. Det betyr medisintid.

Fagsykepleier Tove Haukø har ansvar for dagens runde. Den burgunderrøde trillevogna varsler pasientene om hva som er i vente. Ragna Alte (85) kommer tuslende fra rommet sitt. På forespørsel poserer hun for fotografen, før hun setter seg pent ned og venter. Medisinutdelingen en stillferdig affære ved denne avdelingen.

Lurer ikke

Ved Namsos sykeheim har det vært stor oppmerksomhet rundt riktig medikamenthåndtering. Derfor er behovet for å knuse tabletter lite. Pasienter som nekter, lures ikke med knuste tabletter under syltetøyet – uten først å ha fått informasjon om at den ligger der. Om noen har problemer med å svelge medisiner som ikke skal knuses, leter de ansatte etter andre løsninger.

Men slik er det ikke alle steder. Studier viser at det knuses tabletter over en lav sko ved norske sykehjem. Ikke bare uskyldige hodepinetabletter, men også piller som drastisk endrer virkning ved knusing.

Les mer: Hele Sykepleiens tema om forskning som ikke tas i bruk

Ni av ti feilknuser

En studie utført av Wenche Wannebo ved Høgskolen i Nord-Trøndelag i 2007, viser at ni av ti sykehjem knuser depottabletter og/ eller enterotabletter. Disse tablettene skal ikke knuses.

Blant annet avdekket studien at den sterke smertestillende depottabletten Oxycontin og den blodfortynnende enterotabletten Albyl E knuses ved flere av sykehjemmene i Nord-Trøndelag.

Det er en farlig praksis. Oxycontin har et såkalt bifasisk absorpsjonsmønster. Det betyr at det er en dose som frigis med en gang tabletten svelges, mens resten av virkestoffet skal frigis gradvis over tolv timer. Ifølge Felleskatalogen skal tabletten svelges hel, og den må ikke deles, knuses eller tygges. Dersom den knuses, får pasienten hele dosen med en gang. Bivirkninger av overdosering av Oxycontin kan være respirasjonsproblemer og blodtrykksfall.

Albyl E er et annet vanlig medikament, som pasienten kan stå på over lang tid. Dersom den knuses, kan det gi alvorlige etseskader i svelg og mage.

Les mer: Wannebos orginalartikkel fra i Sykepleien Forskning nr. 1/2009

Forstår ikke Felleskatalogen

Ni av ti knuser altså i Nord-Trøndelag, og selv om funnene ikke automatisk kan generaliseres, er det ingen grunn til å tro at tilstanden er bedre i resten av landet. Forskerne Øyvind Kirkevold og Knut Engedal har kartlagt knusningspraksisen ved 1037 norske sykehjemsavdelinger.

Et funn i deres studie er at dersom sykepleieren er i tvil om et preparat kan knuses eller ikke, sjekker man Felleskatalogen. Problemet er at så mange som 60 prosent av avdelingene oppga at informasjonen om knusing i Felleskatalogen enten var vanskelig å finne, eller uklar. Studien viste også at 65 prosent av avdelingene aldri registrerte knusing eller deling av medikamenter som avvik.

Les mer: Kirkevold og Engedals orginalartikkel fra Sykepleien Forskning nr. 1/2010

I Helsepersonelloven heter det at «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.»

Seniorrådgiver Bjørn Jamtli i Statens Helsetilsyn er ikke kjent med tilsynssaker om feilaktig knusing av medikamenter.

– Det er jeg ikke så forundret over, all den tid sykepleierne ikke engang skjønner at de har gjort en feil, og derfor ikke melder avvik. Da blir det veldig vanskelig å spore dette i ettertid, dersom pasienten blir syk, eller i verste fall dør. Dette er definitivt en alvorlig problemstiling, sier Jamtli.

Statens helsetilsyn har imidlertid flere eksempler på at helsepersonell har knust tabletter – som riktig nok kan knuses – men gitt dem feil, gjennom venekateter istedenfor ernæringssonde.

Mye nytt

Knusing av medisiner er ett eksempel på at det tar lang tid før noe er etablert i forskning til det endrer praksis.

Jane Tingstad er avdelingssykepleier på en av Namsos sykehjems to demensavdelinger. I forhold til å ta inn over seg alt som kommer av ny forskning, erkjenner hun at det kan bli mye å skulle ha oversikt over.

– Det er så mye nytt hele tiden, vi har ikke sjanse til å holde oss oppdatert, sier hun. Tove Haukø, som har ansvar for medisinutdelingen på demensavdelingen denne dagen, jobber sammen med Jane Tingstad.

– Medarbeidere som Tove er gull verdt. Hun holder seg oppdatert og starter fagdiskusjoner. Som leder kan man komme med pålegg, men det har en helt annen effekt når etterspørselen etter endringer som er mer faglig funderte kommer fra «gulvet», sier hun.

Alle vil vite mer

Sykehjemsavdelingen i Namsos viser at det er mulig å la forskning gjøre noe med arbeidshverdagen. Men det tar lang tid. Hvorfor det er så vanskelig å endre en så uheldig praksis som feilaktig medikamentknusing, har sykepleier og studieleder på farmasiutdanningen Wenche Wannebo forsket på. På høyskolen, fem hundre meter unna sykehjemmet, peker hun på tallene som flimrer over dataskjermen inne på det luftige kontoret.

– Her, sier hun.

– Og her.

Tallene er fra hennes siste undersøkelse som hun i disse dager sitter og siler ut resultatene av. Sykepleien får se de ferske tallene som viser at det er stort behov for å oppgradere kunnskapen rundt om på sykehjemsavdelingene i Nord-Trøndelag.
Tallene er ennå ikke publisert.

99,3 prosent av de spurte sykepleierne mener det er behov for mer kunnskap om medikamentene de håndterer. Og igjen, det er ingen grunn til å tro at trønderfylket er unikt i denne sammenhengen.

Wannebo har i en tidligere studie pekt på årsaken til at praksisen med knusing er så vond å vende. En forklaring er at pasientene har svelgeproblemer og/eller demens. At man har rutine på at tablettene til disse pasientene knuses, kan føre til at feil tablett knuses uten at man reflekterer over det. Høyt arbeidspress og dårlig tid kan også være en forklaring. Men også manglende rutiner og dokumentasjon, som et mer grunnleggende systemproblem, er en årsaksforklaring.

– Jeg tror det er viktig at ledelsen setter disse spørsmålene på dagsorden. Ikke bare via skriv som henges opp på medisinrommet, men gjennom den daglige samtalen om fag, slik at alle får et mer bevisst forhold til hvor det er behov for endring, sier Wannebo.

Registreres ikke som avvik

En norsk undersøkelse fra 2002 gjennomført på fem sykehus, fant at 81 prosent av 827 pasienter hadde legemiddelrelaterte problemer. I snitt var det problemer med litt over to medikamenter per pasient, og det hyppigste problemet var doserelatert. En annen norsk studie gjennomført ved indremedisinsk avdeling på Sentralsykehuset i Akershus, fant at hele 18 prosent av alle dødsfall ved sykehuset i en toårsperiode ble assosiert med ett eller flere legemidler.

I klassifikasjonen av hva som er et legemiddelrelatert problem, er knusing eller deling av tabletter en sentral faktor, i tillegg til for eksempel bivirkninger og observasjon av bivirkninger. Når feilknusing så å si ikke registreres som avvik, er det umulig å si hvor mange dødsfall praksisen forårsaker. Det vi vet, er at konsekvensene av feilknusing kan være fatale.

Magemaskin

I et rom på høyskolen står en maskin og skvulper. Daniel Zeiss, forsker og førsteamanuensis i legemiddelteknologi, peker og forklarer. En av studentene hans jobber med en master hvor denne rumlende maskinen er helt sentral.

Maskinen er en simulert mage, som består av en gjennomsiktig kasse med glasskolber. Kolbene inneholder klare væsker som tilsvarer magemiljøet til et menneske, med magesyre og alt. Temperaturen er 37,5 grader. Oppi slipper forskerne forskjellige medikamenter. Hvor lang tid tar det før en depottablett oppløses? Hvor mye av virkestoffet frigjøres – og når – dersom tabletten knuses først? På høyskolen ønsker de slettes ikke å knuge på kunnskapen alene.

Wenche Wannebo, som jobber med kartleggingsstudien av sykehjemmene, vil ha resultatene ut, gjøre forskningen kjent, slik at praksis kan endres dersom det er nødvendig.

– Det er et problem at vi, for å finansiere videre forskning, må publisere i smale, utenlandske tidsskrifter. Da treffer vi kun spesielt interesserte, selv om vi har resultater som angår veldig mange, midt i deres egen hverdag. Svarene fra magemaskinen vil ha direkte relevans for både pasient Ragna Alte og sykepleier Tove Haukø på sykehjemmet.

Men hvordan overføre kunnskapen mellom de to byggene, som bare ligger et litt langt steinkast unna hverandre?

Sykehjemsfarmasøyt

Farmasøyt Ulla-Britt Ramberg kan være et svar. Hun har 25 prosent stilling ved Høgskolen i Nord-Trøndelag, 75 prosent stilling i Namsos kommune, blant annet ved Namsos sykeheim. En slik oppdelt stilling er et forsøk på å minske gapet mellom forskning og praksis når det gjelder medikamenthåndtering. Fra 2008 har det ikke lenger vært krav om tilsynsfarmasøyt ved norske sykehjem. Tilsynsfarmasøyten skulle drive opplæring, veiledning og tilsyn med medisinhåndteringen på sykehjemsavdelingene.

– Før Ulla-Britt kom, var det vel her som andre steder – mye knusing. Hva kan knuses? Hva kan det blandes i? Hvordan finne fram i Felleskatalogen? forteller avdelingssykepleier Jane Tingstad ved demensavdelingen.

Tanken med Ulla-Britt Rambergs stilling, er at sykepleiere og andre som har ansvar for medisinutdelingen, skal kunne spørre henne dersom de lurer på noe. Farmasøyten skal også passe på at rutiner og retningslinjer er oppdaterte og faglig forsvarlige, og at alle kjenner til dem.

– Hun har gjort en kjempejobb med innføring av nye rutiner. Men jeg må innrømme at vi kanskje glemmer litt at hun er her og kan brukes. Det er av og til enklere å ty til en sykepleierkollega om man er i tvil, sier Tingstad.

– Hva med profesjonskamp?

– Vel. Dette er kanskje litt farlig å si, men det kan være at noen er litt redd for å miste arbeidsoppgaver. Det kan være en holdning om at dette med medikamenter har vi holdt på med lenge, så det kan vi. Kanskje må vi erfare i praksis hva en farmasøyt skal og ikke skal brukes til.
 

– Dette høres ut som noe det er viktig å snakke høyt om?

– Ja, det er det. Og vi må innse at veien blir til mens vi går.

Multidose

En ting farmasøyten har jobbet med, er å innføre multidose. Håpet er at det vil minimere feilknusingen. På et ark som ligger bak hver multidose er det et bilde av tablettene pasienten skal få, og det står lett synlig hvordan den kan «tilberedes». Knuses, ikke knuses, åpnes, blandes i mat eller drikke.

Innføringen av multidose skjer i disse dager, og er et ledd i å oppdatere pasientsikkerheten på rutine- og systemnivå.

– Da jeg begynte, fantes rutinene bare i to permer – en på hvert medisinrom. De var langt fra oppdaterte, og det var vanskelig å vite om alle hadde lest dem.
 

– Det var nødvendig at du kom?

– Ja. De ansvarlige hadde tidsmangel, de hadde ikke kapasitet til å oppdatere retningslinjene, og det var en viss grad av rot, pluss at de retningslinjene som faktisk fantes, ikke var kjent for alle. Helsetilsynet hadde vært på besøk, og påpekt avvik i medikamentrutinene.
– Det var en del å ta tak i, ja.

Æresfølelse

Ulla-Britt Ramberg mener fokus på medisinknusing har vært spesielt viktig.

– Det kan skje alvorlige feil ved knusing. Sykepleierens jobb er å gi medisinen. Vurderingen om knusing eller ikke knusing må være gjort på forhånd. Er det problemer med at medisiner som ikke kan knuses er vanskelig å få gitt pasienten på annen måte, er det opp til lege å vurdere en annen type, eller eventuelt ta pasienten av medikamentet. Det er ikke riktig at hver enkelt sykepleier skal ta den vurderingen.

– Hvordan er det nå? Jobbes det litt mer forskningsnært i forhold til medikamenthåndtering?

– Alt er ikke helt på stell ennå, men vi er underveis, sier Ulla- Britt Ramberg.

– Har du merket profesjonskampen?

– Vel, jeg har nok fått noen blikk over skuldra. Allerede mens jeg var student på HiNT merket jeg en viss kamp mellom sykepleiere og farmasøyter i spørsmål om medikamenthåndtering. Sykepleierne vil beholde arbeidsoppgaven, samtidig som det er en kjensgjerning at det skjer mye feil. Jeg var veldig bevisst på dette da jeg kom inn her. Vi må ha kunnskap og ydmykhet i forhold til hverandres profesjoner. Da blir det ikke så farlig å åpne opp for samarbeid, sier hun.

Ulla-Britt Ramberg mener det ikke bare handler om kunnskap når det gjelder feilknusing av medikamenter.

– Jeg tror sykepleiernes æresfølelse kan være en viktig forklaring. Det er deres jobb å gi den medisinen som legen har bestemt. Og inn skal den – uansett.

Hel pille

Oppe på demensavdelingen ved Namsos sykehjem rekker Ragna Alte (85) ut neven og tar imot en liten, hvit – og hel – pille. Hun sender en god slurk rød saft ned i magen, og i løpet av to svelger er tabletten borte. Ikke antydning til verken besvær eller protester. Sykepleier Tove Haukø klapper henne lett på armen og smiler.

– Godt jobba, Ragna.