- Styremedlemmer er en helserisiko

Direktør i Statens helsetilsyn, Lars Hanssen, rettet hard kritikk mot dem som var satt til å lede sykehusene under Pasientsikkerhetskonferansen 2009 som ble arrangert i Oslo 9. september.

- Sykehusene representerer et høyrisikoområde, og det må vi ta på alvor. Derfor er det innført meldesystem for pasientskader og nesten uhell. Målet er ikke å lage statistikker, men å lære av de feilene som er gjort. Akkurat det synes å ha gått de som er satt til å lede hus forbi. For dem er det et økonomisk underskudd på 0,8 prosent som gjelder, ikke kvalitet.

Helsedirektøren er heller ikke fornøyd med hvordan helsepersonell fungerer i rollen som pasientenes geriljasoldater.

- Sykepleiere er flinkere til å melde enn legene. Men begge yrkesgruppene har fortsatt en lang vei å gå. Å skjule seg bak frykten for sanksjoner holder ikke. De har lite å frykte fra helsetilsynet. Bare en promille av meldingene blir sanksjonert. Er det det å bli stemplet som syndebukk av arbeidsgiver og kolleger som skremmer, så er det på høy tid å gjøre noe med kulturen, mener Hanssen.

Må lære av feilene

Representanter fra legeforeningen, sykepleierforbundet og pasientorganisasjonen understreket at målet med meldesystemet er å lære av feilene.

- Vi ønsker ikke å ta den enkelte helsearbeider, men å avsløre eventuelle systemfeil. Fra vårt ståsted er dårlig kommunikasjon en slik alvorlig systemfeil. Mange pasienter vet ikke hva de har blitt utsatt for av behandling og hvorfor, når de skrives ut til fastlegen. Ordningen med pasientansvarlig lege fungerer ikke, mener generalsekretær Guro Birkeland i Norsk Pasientforening.

Etterlyser tilbakemelding

En undersøkelse ved St. Olavs Hospital i Trondheim viser at feil og nesten uhell sjelden blir formidlet videre til pasienten.

- Pasientene bør ikke bli fortalt alt som ikke har fungert 100 prosent. Det vil bare skape utrygghet, sier visepresident i Den norske legeforening, Arne Laudal Refsum.

- Men det er helt betimelig å spørre: Hva får vi igjen for å melde? I dag puttes meldingen inn i et elektronisk meldesystem, for så å forsvinne. Det vi sitter igjen med er en stor tom skuffe.

Nestleder i Norsk Sykepleierforbund, Jan-Erik Nilsen, satte også fingeren på manglende tilbakemelding.

- Vi er gode på alvorlige hendelser og dødsfall, mens alle neste uhell sjelden blir nevnt, selv om det er her læringspotensialet ligger, påpeker Nilsen. Han ønsker at denne type meldinger bør bli fast agenda på styremøtene i helseforetakene.