– Vårt mål må være at ingen pasienter skal bli skadet

Statistikken er nedslående: 70 prosent av forbedringstiltak har ingen effekt. I tillegg tar det ifra 10 til 17 år å implementere ny kunnskap.

Ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring trådte i kraft 1. januar i fjor.

– Hva er det som hindrer oss i å få til det den ber oss om, nemlig å bruke modellen for kontinuerlig forbedring i vårt daglige arbeid? 

Det var spørsmålet administrerende direktør ved Vestre Viken, Lisbeth Sommervoll, ble bedt om å komme med forslag til svar på på Pasientsikkerhetskonferansen tidligere i høst.

Begrepet «påregnelig risiko»

– I helsetjenesten er det en underliggende aksept for at det er farlig å ligge på sykehus. Særlig gjelder dette for dem som er gamle og syke, de såkalt «multimorbide», sier Sommervoll til Sykepleien.

Alle sykehus og helseinstitusjoner har systemer for å melde utilsiktede hendelser, såkalte avviksmeldingssystemer. 

– Det forekommer at saker lukkes med årsak «påregnelig risiko». Uten at det undersøkes nærmere hva som faktisk skjedde og om det var uunngåelig for den aktuelle pasienten.

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har påvist at kun to av ti saker som får medhold i krav om erstatning, er registrert som uønsket hendelse i sykehusenes avvikssystemer.

– Det er meget tankevekkende, sier Sommervoll.

– Vi aksepterer med andre ord en risiko på gruppenivå, men tar ikke alltid aktiv stilling til hva risikoen er for den enkelte pasient. Dermed er det ikke lett å sette inn tiltak for å begrense risikoen, eller lære av forløp som har en utilsiktet utgang. Som for eksempel reoperasjoner eller infeksjoner etter kirurgi. Hvis vi har en infeksjonsforekomst omtrent på nivå med gjennomsnittet, så aksepterer vi det. For den enkelte pasient som rammes så er det 100 prosent, sier Sommervoll.

Vil ha nysgjerrige helsearbeidere

Sommervoll ønsker å utfordre dette tankesettet og oppfordrer til å være åpne og undersøkende i hvert enkelt tilfelle der utfallet for pasienten ikke blir slik som det var tenkt.

– Det er når vi undersøker hendelsene, at vi lærer, sier hun.

– Vi kan ikke si det er greit at vi skader en viss mengde pasienter hvert år. Ja, det er risiko forbundet med å være syk og innlagt på sykehus, men det skal ikke være farligere enn nødvendig. 

Nullvisjon, ikke nulltoleranse

Sommervoll ønsker en nullvisjon for pasientskader og gjør samtidig oppmerksom på at det ikke er det samme som nulltoleranse for feil.

– Tvert imot er det en erkjennelse av at det er menneskelig å feile og at det ikke alltid er fasitsvar på hva som er det riktige å gjøre.

– Vårt mål må være at ingen pasienter skal bli skadet, men når det likevel skjer, må vi være åpne og ærlige, og snu hver stein for å finne ut hvorfor det skjedde. Slik kan vi lære av det og unngå at det skjer igjen.

Sommervoll vil at det å snakke om feil, egen usikkerhet og nestenhendelser skal være trygt. Hun ønsker seg en åpenhetskultur.

– Systemene vi har må sørge for at risikoen for at helsepersonell gjør feil minimeres. Kolleger må også være så trygge på hverandre at de tør å gi beskjed til en kollega om de ser at han eller hun holder på å gjøre feil. 

– Hvis du som helsepersonell har bidratt til en uønsket hendelse, kan det være tungt å leve med etterpå. Å ivareta ansatte er derfor en stor del av pasientsikkerhetsarbeidet. Det er en klar sammenheng mellom HMS og pasientsikkerhet.

Følger ikke hele runden

– Vi registrerer avvik og lukker dem, men vi følger ikke forbedringssirkelen hele veien rundt. Spesielt gjelder det å sjekke at alle gjør det vi har blitt enige om og ikke minst om det har den tilsiktede effekt.

Sommervoll vil også at ledere skal bli flinkere til å etterspørre pasientsikkerhetsdata.

– For eksempel ved å be om oversikt over hendelser siste måned og etterspørre hvilke tiltak som er satt inn. Når det har gått en tid, må vi i tillegg be om dokumentasjon på om tiltakene har hatt effekt.

– Vi må være like opptatt av pasientsikkerheten som vi er av økonomien og rapportere på samme måte. Min erfaring er at det vi ledere etterspør, det får vi.

– Vi må huske på at hovedleveransen i vår bransje er liv og helse.

Nytter ikke å melde avvik

Mange mener at det ikke nytter å melde avvik – det er bortkastet tid.

– Hva tenker du om det utsagnet?

– Hvis vi ikke systematisk følger opp avvikene, setter inn tiltak og sjekker at tiltakene virker, så kan jeg være enig.

– Å få dette til er et ledelsesansvar og et kulturarbeid.

1. januar 2017 trådte Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten i kraft. Pasientsikkerhetsprogrammet har laget veileder til forskriften. I tillegg er det utarbeidet er presentasjon til bruk for helsetjenesten.