Unge gjengangere i tvangsepisoder

I 1972 var Maria Knutzen 20 år og ufaglært pleiemedhjelper på en lukket psykiatrisk avdeling. Der fikk hun sitt første møte med et tvangsmiddel som ikke brukes lenger: tvangstrøya.

– Jeg opplevde at ubalansen i relasjonen mellom pasienten og oss ble stor. Det føltes ubehagelig med maktesløsheten til pasienten og den tilsvarende økte makt personalet fikk over vedkommende, forteller hun.


Dårlig dekket i utdanningen

20 år seinere begynte hun som psykiatrisk sykepleier ved akuttpsykiatrisk avdeling på Ullevål sykehus og ble overrasket over hvor lite forskningsbasert kunnskap det var om bruk av tvangsmidler. Temaet hadde heller ikke blitt tatt opp ordentlig i utdanningen.

– Psykiatriske pasienter som blir underlagt tvangsmiddel er å betrakte som intensivpasienter. De blir helt overlatt til oss som må ivareta deres grunnleggende behov. Vi må blant annet passe på væsketilførsel, men da jeg jobbet på Ullevål, manglet vi registreringssystemer for det.


Mangler nasjonale retningslinjer

Det finnes fremdeles ingen nasjonale retningslinjer for bruk av tvangsmidler.
– Det gjør at det utvikler seg lokal praksis på sykehusene som pasientene blir prisgitt. Ulike datasystem og rutiner for rapportering gjør også at datatilgangen og forskning på området blir vanskelig, sier Knutzen.

Det har derfor ikke vært noen enkel jobb å studere tvangsmiddelbruken ved tre akuttpsykiatriske avdelinger (se faktaboks nederst i saken). Mange års arbeid endte omsider med doktorgrad i september.


Risikofaktorer

Der viser hun at isolasjon nesten ikke forkommer lenger, men at mekaniske og farmakologiske tvangsmidler brukes både hver for seg og i kombinasjon. Forekomsten var på vel 14 prosent i 1996–97 og vel 11 prosent i 2004–05.

Hun identifiserte også følgende pasientkarakteristikker som øker sannsynligheten for tvangsmiddelbruk: Tvangsinnleggelse, mange og lange innleggelser, samt følgende diagnoser: Rusutløst psykose, schizofreni eller bipolar affektiv lidelse.


Mulig systemsvikt

Når Knutzen så hva som kjennetegnet pasientene som hadde hyppige episoder med tvangsmidler (seks episoder eller mer), var ung alder en risikofaktor kombinert med mange og lange innleggelser og en høy forekomst av personlighetsforstyrrelser.

– Dette er bare tall fra en toårsperiode. Hva med et livsperspektiv – hvor mange episoder blir det ikke da, undres Knutzen.

Hun har ingen forklaring på hvem disse unge er eller hvorfor akkurat unge ser ut til å være ekstra utsatt for tvangsmiddelbruk. Men odds-ratioen for mange og lange innleggelser er så høy at det fikk henne til å tenke på om dette kan handle om systemsvikt også utenfor avdelingen.

– Klarer hjelpeapparatet der ute ikke å ta seg av disse pasientene? Kanskje bør vi se nærmere på behandlingen de får både på DPS og i førstelinjetjenesten, i tillegg til hvordan pasientene møtes i spesialisthelsetjenesten, forslår Knutzen.


Hjelpeløshet

Hele 40 prosent av tvangsmiddelepisodene forekom blant bare 9 prosent av de pasientene som stod i tvangsmiddelprotokollen.
– Hva forteller det at noen har en så stor andel av episodene?
– Det kan ses som et uttrykk for hjelpeløshet fra personalets side. Her har vi identifisert en gruppe som vi ikke har lempeligere midler til.


Krenkelsesprosess

Knutzen mener tvangsmiddelbruk kan betraktes som det endelige stadium av en krenkelsesprosess, samtidig som hun også ser at det handler om nødrettstilstander som alltid vil kunne dukke opp i psykiatrien.

– Tvangsmidler kan være nødvendig for å forhindre at pasienten skader seg selv, andre eller forårsaker betydelig materiell skade, sier hun og fortsetter:

– Undersøkelser viser at pasienter ofte opplever tvangsmiddelbruk som krenkende og at deres grunnleggende behov ikke blir tatt godt nok vare på. Andre forbinder tvangsmidlene med trygghet. Ulike former for tvangsmidler oppleves også forskjellig. Noen foretrekker for eksempel å ligge i reimer fremfor å bli holdt.


– Mye kan endres

Maria Knutzen håper at funnene hennes kan bidra til å forebygge, kvalitetssikre og redusere tvangsmiddelbruken ved at man blant annet på forhånd kan identifisere personer med risiko for økt tvangsmiddelbruk. Det vil gjøre det mulig å evaluere behandlingen pasienten har fått, for så i samråd med pasienten selv, utvikle individuelt tilpassete behandlingstiltak. Foreløpig er det ingen avdelinger hun vet om som har identifisert disse pasientene.

– Det er mye som kan endres til det bedre, både organisatorisk, kompetansemessig, personalmessig og arkitekturmessig. Ved akuttpsykiatrisk seksjon i Skien ble tvangsmiddelbruken mer enn halvert da avdelingen fikk nytt bygg og hver pasient fikk 100 kvadratmeter til disposisjon og fritt kunne gå ut i et atrium.


FAKTA:

Maria Knutzens doktorgradsavhandling «Tvangsmidler i psykiatriske akuttavdelinger» dokumenterer bruken av isolasjon, mekaniske tvangsmidler (ulike belter) og farmakologiske tvangsmidler (korttidsvirkende legemidler). Datamaterialet er fra to tidsperioder:

1996–97: Akuttpsykiatrisk avdeling på Ullevål. 960 pasienter, hvorav 135 av dem var involvert i minst en episode med tvangsmidler.

2004–05: Akuttpsykiatriske avdelinger ved Ullevål universitetssykehus, Aker universitetssykehus og Sykehuset Buskerud (Lier). Et tilfeldig utvalg av alle innlagte pasienter som ikke var registrert i tvangsmiddelprotokoller (374 av totalt 3365), samt 375 pasienter som var involvert i minst én episode med tvangsmidler.