Hvor bør lojaliteten ligge?

Rådet for sykepleieetikk vil i denne spalten vise til situasjonsbeskrivelser som er aktuelle og som kan brukes til refleksjon. Noen har vi hatt til diskusjon i Rådet, andre ikke. Situasjonsbeskrivelsene er omskrevet og dermed anonymisert slik at de ikke skal kunne gjenkjennes.

Situasjonsbeskrivelse

Saken omhandler en nyutdannet sykepleier i sin første jobb i hjemmesykepleien på et nytt og for henne ukjent sted. Hun hadde bare jobbet der i cirka en måned, da hun en tidlig morgen fikk telefon fra konen til en eldre mann som var pasient. Konen var ganske oppskjørtet i telefonen og sa at hun måtte komme øyeblikkelig fordi mannen var blitt så dårlig. "Han rister og skjelver så hele sengen dirrer", sa hun.

Mannen var en pasient i 80-årene. Han hadde blitt tiltakende dement gjennom de siste årene, men konen ville fremdeles at han skulle bo hjemme. For et halvt år siden fikk han slag og ble halvsidig lammet. Pasienten fikk store svelgpareser, noe som gjorde det vanskelig å få adekvat ernæring. Faren for at han skulle aspirere til lungene ble etter hvert så stor at han fikk operert inn en perkutan endoskopisk gastrostomi, en såkalt PEG. Han fikk all væske og ernæring gjennom denne. Pasienten var total pleietrengende, og i tillegg hadde han ikke språk. Kommunikasjon med pasienten ble vanskelig så det meste gikk derfor via konen, som tolket hans tilstand. Forholdene hadde fungert ganske bra, bortsett fra at han hadde hatt pneumoni en gang.

Til sykehus

Sykepleieren kjørte ut til pasienten så fort hun kunne. Hun var usikker og engstelig hva dette kunne være. Pasienten hadde i noen dager hatt redusert allmenntilstand og pustet anstrengt. Det viste seg at han nå hadde frostanfall med høy feber og virket svært medtatt. Han hadde store mengder ekspektorat, men fikk det ikke fikk hostet opp. Respirasjonen var hurtig og overflatisk. Han kaldsvettet, hudfargen var grålig, og i tillegg hadde han utviklet cyanose på lepper og fingertupper.

Pasienten var i en dramatisk situasjon. Etter samtale med legevakt ble han sendt til sykehus som øyeblikkelig hjelp. Det viste seg at han hadde utviklet sepsis etter nok en pneumoni. Pasienten ble massivt behandlet med antibiotika intravenøst og kom seg etter noen dager.

Den nyutdannete sykepleieren hadde mistanke om at pasienten hadde aspirert til lungene etter enteral ernæring i PEG-sonden. Hun hadde ved et par anledninger funnet pasienten i helt flatt sengeleie like etter enteral ernæring.

I samtale med konen kom det frem at de fleste hadde ham liggende ved sondeernæring. Gjeldene prosedyrer tilsier høyt leie både under og etter sondeernæringen.

Hva står på spill i saken/det etiske grunnlaget

Sykepleierens dilemma var hvordan hun skulle gripe situasjonen an? Hun sto i et handlingsvalg mellom å ta det opp som sak på arbeidsplassen eller å tie stille om sine mistanker. Som ung, uerfaren og nyansatt sykepleier visste hun at det var vanskelig å kritisere gjeldende praksis og andre erfarne sykepleiere.

I paragraf 1.4 i Yrkesetiske retningslinjer står det at sykepleieren holder seg oppdatert om forskning, utvikling og dokumentert praksis innen eget fagområde, og bidrar til at ny kunnskap anvendes i praksis.

De yrkesetiske retningslinjene beskriver at sykepleierne skal være oppdatert i forhold til kunnskapsbasert praksis og at denne skal anvendes i praksis. På mange vis var både pasient og pårørende prisgitt at den personen som kom hjem til dem, både hadde kunnskap og kompetanse. Aspirasjon til lungene er en fryktet komplikasjon ved enteral ernæring i PEG, spesielt ved lammelser og svekkete reflekser. Pasienten var totalt avhengig av at alle som var involvert i pasientbehandlingen fulgte prosedyrene som fantes, for å hindre refluks.

Samtidig hadde sykepleieren et ønske om å ivareta pasienten og pårørende på best mulig måte. Pasienten var kommet i en livstruende tilstand. Han ville neppe ha overlevd særlig mye lenger uten medisinsk behandling. Hun kunne tydelig se at både han og kona var svært engstelige.

Retningslinjer

Retningslinjene beskriver at: Grunnlaget for all sykepleie skal være respekten for det enkelte menneskets liv og iboende verdighet. Sykepleie skal bygge på barmhjertighet, omsorg og respekt for menneskerettighetene, og være kunnskapsbasert.

Grunnlaget for all sykepleie er formulert som et påbud. Sykepleie skal være respekten for det enkelte menneskes liv. Det er pliktetisk sterkt at "man skal". Det er ikke opp til en selv å avgjøre, men man skal handle kunnskapsbasert. Det å vise respekt for livet innebærer også respekt for døden, i og med at døden er en del av livet. Pasienten var satt i en livstruende tilstand, sannsynligvis på grunn av manglende kunnskap og dermed uforsvarlig praksis.

Sykepleieren syntes situasjonen var vanskelig. Kanskje det beste var ikke å si noe og se tiden an, så slapp hun ubehageligheter. Hun kunne også forsøke å finne ut av hvem det var som ikke fulgte prosedyrene. Kanskje kunne hun snakke med dem det gjaldt for å få slutt på en uforsvarlig praksis? Hvor skulle lojaliteten ligge?

Sykepleieren var nettopp ansatt og i tillegg var hun ny i faget. Hun syntes det var vanskelig å være ny og kritisere gjeldende praksis. Hun ønsket ikke å bli oppfattet som en som lager problemer. Hun ønsket å være en hyggelig nyansatt sykepleier.

Samvittigheten og lojaliteten til pasienten fortalte henne at hun ikke kunne la saken ligge. Hun visste at hun måtte melde fra om uforsvarlige forhold. Grunnlaget i yrkesetiske retningslinjer er formulert som en moralsk lov. Den er ubetinget gyldig uansett forhold. Det er plikten som bestemmer hva som er rett handling. Moral handler om å være selvlovgivende som menneske og å ville handle riktig. Vi kan holdes ansvarlig for våre handlinger. Derfor ble det viktig for sykepleieren å melde fra om livsfarlig praksis. Sykepleieren konkluderte med at det er hvordan man handler som er det viktigste, og ikke hva man kan oppnå. Hun gikk til nærmeste leder og bad om en samtale der saken ble tatt opp. Hva ville du ha gjort under liknende omstendigheter?