Lærer lite av uønskede hendelser

Helsetjenestene er blitt bedre på å rapportere når noe går galt, men lærer ikke nok av feilene.

Det mener forskerne ved Universitetet i Stavanger, som er Norges ledende eksperter på pasientsikkerhet.

I oktober i år kom de ferskeste tallene fra Helse- og omsorgsdepartementets pasientsikkerhetskampanje «I trygge hender». Foreløpige resultater tyder på at 14,5 prosent av pasientoppholdene i 2010 var forbundet med skade. Over seks prosent av skadene førte til forlenget sykehusopphold og 0,6 prosent av pasientene døde som følge av skade. Tallet tilsvarer at 4 500 pasienter døde av skadene i fjor. Rundt halvparten av disse kan forebygges, står det på kampanjens nettsider.

– Når uønskede hendelser skjer, må det settes i gang tiltak for forbedringer. Disse tiltakene må prioriteres av ledelsen, vises i praksis og bli en del av faste rutiner. På den måten oppnår man læring av uønskede hendelser, sier professor Karina Aase i Programområdet pasientsikkerhet, ved Universitetet i Stavanger (UiS).

Uønskede hendelser som ikke fører til endring, underrapportering, dårlig kommunikasjon og samarbeid er noen av utfordringene i helsetjenestene. Ifølge Karina Aase er den viktigste faktoren for pasientsikkerhet et riktig ledelsesfokus.

– Ledere i helsetjenestene har stor betydning for pasientsikkerhet. Hvis ledelsen har et sikkerhetsfokus, vil dette påvirke kulturen i helsetjenestene. Å prioritere et systematisk sikkerhetsarbeid med gjennomgang av uønskede hendelser og skader over tid, samt iverksetting av tiltak, legger på sikt forholdene til rette for et lærende og proaktivt helsesystem, sier Aase.

Nytt forskningsfelt

I dag er det få eller ingen sykehus som ikke har pasientens sikkerhet i fokus. Likevel er det et stort forbedringspotensial, mener Aase

– Åpenheten er bedre enn før. Men åpenhet hjelper lite hvis det ikke blir gjort noe med de uønskede hendelsene som finner sted. Vi vet mer om hvilke uønskede hendelser som oppstår, men mindre om hva som må til for å lære, få til endringer og forbedringer, sier Aase.

Det er bare tre år siden Karina Aase kom fra stillingen som post doktor i samfunnssikkerhet og endringsledelse til stillingen som professor i pasientsikkerhet ved Institutt for helsefag ved UiS. Forskning på pasientsikkerhet var inntil for fem-ti år siden nærmest fraværende i Norge, og professoren har erfart hvordan et nytt forskningsfelt er blitt satt på kartet. Sammen med sitt forskerteam har hun blant annet konkludert med at det er stor underrapportering av uønskede hendelser i helsetjenestene. Kulturen for sikkerhets- og risikotenkning kan forbedres.

Et økende behov for mer forskning innen pasientsikkerhet, gjorde at miljøet innen samfunnssikkerhet ved UiS kunne bruke sin kunnskap om sikkerhet innen blant annet luftfart og petroleumsvirksomheten inn mot et helsevesen i endring. Gradvis har gruppen forskere under Aases ledelse vokst. De er i dag involvert i tre store nasjonale og internasjonale forskningsprosjekter innenfor feltet. I tillegg har de seks doktorgradsprosjekter.

Status i Norge?

I Skandinavia har Sverige og Danmark jobbet systematisk med pasientsikkerhet de senere årene. Her ligger Norge noe etter, mener Aase.

– Helsesektoren er i en modningsfase når det gjelder sikkerhetstenkning. Generelt er resultatene i Norge som andre land i Europa. Internasjonale studier viser at 3-20 prosent av pasienter i andre land opplever uønskede hendelser, sier hun.

– Ved å ta i bruk sikkerhetsprinsipper fra andre felt, som luftfart og petroleum, kan helsevesenet bli bedre på sikkerhet. Dette må systematiseres mer som en del av helsepersonellets arbeid, sier Sindre Høyland, også doktorgradstipendiat på samme felt.

Høyland trekker fram sjekklister som en del av slike systematiske rutiner og forteller at dette nå innføres i tilknytning til operative inngrep. Ideen om sjekklistene er hentet fra luftfart og baserer seg på faste, standardiserte rutiner.

Samhandling og sikkerhet

– Leger og sykepleiere har alltid hatt sitt hovedfokus på pasientene. De strekker seg langt for å gjøre en god jobb, men pasientsikkerhet krever i tillegg systemer og tverrfaglig samarbeid. Profesjonene har tradisjonelt ikke vært flinke nok til å samhandle og snakke sammen, sier Ingunn Aase.

Spesialisthelsetjenesten har, sammenlignet med primærhelsetjenesten, hatt større fokus på pasientsikkerhet. En vet derfor mindre om omfanget av uønskede hendelser og det generelle pasientsikkerhetsarbeidet som foregår i kommunehelsetjenesten.

– Vi vet lite om kulturen rundt pasientenes sikkerhet i kommunene eller om systemene de har, sier doktorgradsstipendiat Kristin Alstveit Laugaland.

Reformen

Forsking viser at faren for uønskede hendelser er betydelig i samhandlingen mellom fastlege, omsorgstjeneste og sykehus. Fall, feilmedisinering og rutinesvikt, er de uønskede hendelsene som blir hyppigst rapportert ved kommunale sykehjem. Laugaland understreker at gruppen av eldre pasienter vil øke betydelig i årene som kommer, og at de representerer en risikogruppe knyttet til uønskede hendelser.

– Vi er positive til den nye samhandlingsreformen, men mener at det knytter seg usikkerhet til hva den vil innebære i praksis. Det mangler risikovurderinger i forkant, og det er viktig i så store endringsprosesser som samhandlingsreformen er, sier hun.

– Kommunene får en sterkere rolle i de samlede helse- og omsorgstjenestene, og kompetansen og behovet for helsepersonell er stort. Vi savner også konkrete tiltak på hvordan behovet skal dekkes, sier Karina Aase.