Skal melde til Kunnskapssenteret

Den 2. juli 2012 legges «Olga» på 80 år inn på sykehuset med lungebetennelse. Der faller hun og brekker lårhalsen. Hun venter i 55 timer før hun opereres og utvikler i etterkant en hissig infeksjon. «Olgas» tilstand beskrives som kritisk og hun overføres til intensivavdelingen. Man vet ikke om hun overlever natten. Pårørende tilkalles.

«Lise» er sykepleier og primærkontakt for «Olga». Hun skal skrive avviksmelding. Det slår henne at «Olgas» sykehusforløp ikke er enestående. Slikt skjer stadig oftere.

 «Lise» vet at det er nye rutiner for hva som skal meldes hvor, men føler seg usikker.

Situasjoner som denne vil ganske sikkert oppstå når nye rutiner for å melde trer i kraft fra 1. juli. Alle meldinger om uønskete hendelser skal nå sendes til Kunnskapssenteret – uansett.

Kan sendes anonymt

Det første «Lise» derfor skal gjøre, er å skrive avviksmelding i sykehusets avvikssystem med kopi til Kunnskapssenteret innen 24 timer. Hun kan velge om hun vil sende den anonymt.

– Hvordan skal dere kunne gi tilbakemelding hvis meldinger sendes anonymt?

– Når sykepleier skriver en avviksmelding i sykehusets system med kopi til oss, har vi laget en elektronisk løsning som gjør at vi kan sende svar tilbake uten å se hvem som har sendt meldingen. Våre råd og tilbakemeldinger havner da tilbake i sykehusets avvikssystem og følger avviksmeldingen på veien videre i sykehuset. Det er Helseforetaket som bestemmer om meldingene i deres system kan være anonyme. De fleste aksepterer ikke det, forklarer Øystein Flesland i Statens kunnskapssenter for helsetjenesten.

Men selv om Kunnskapssenteret ikke ser hvem som har sendt meldingen, kan sykehuset se at det er «Lise» som har gjort det ettersom alt ligger i sykehuset avvikssystem, sier han.

– Har alle sykehus slike systemer på plass?

– Alle helseforetak har systemer som gjør at de kan melde oss elektronisk. Noen har ikke fått på plass systemet som gjør at våre tilbakemeldinger havner tilbake i sykehusets avvikssystem, men det er rett rundt hjørnet, lover Flesland.

I tillegg er det noen private institusjoner i spesialisthelsetjenesten som ikke har fått på plass slike systemer. De kan sende inn skjema elektronisk via nettstedet: www.melde.no. Her må man imidlertid oppgi kontaktinformasjon for å få tilbakemelding.

Råd og veiledning

Årsaken til at meldeordningen ble overført til Kunnskapssenteret, er at det nå skal bli lettere å lære av feil.

– Hva blir den største forskjellen?

– Hele poenget med å melde til oss er at vi skal gi råd og veiledning. Vi skal bygge opp en kunnskapsdatabase og stimulerer til læring. På den måten håper vi å unngå at feil skjer igjen. Vi har ingen sanksjonsmuligheter, sier Flesland.

Det kommer flere tusen meldinger til Helsetilsynet hvert år.

– Har dere ressurser til å gi raske tilbakemeldinger?

– Vi holder på å ansette sykepleiere og leger i deltidsstillinger. De skal jobbe ute i klinikken og deltid hos oss for å gi råd til dem som melder. Det er viktig at de som arbeider hos oss forstår situasjonen helsepersonellet har vært i. Vi kommer ikke til å vurdere juridiske aspekter, skyld og forsvarlighet, men forsøke å gi råd om tiltak som kan gjøres for å hindre at det samme skjer igjen.

– Kommer sykehus til å følge rådene dere gir når dere ikke har sanksjonsmuligheter, og sykehusene har knappe ressurser?

– Det er ikke alt som trenger å koste penger. Det har faktisk vist seg at det kan være god økonomi å gjøre forbedringer. For eksempel: God håndhygiene reduserer sykehusinfeksjoner. På den måten sparer man liggedøgn og kostbar behandling. Håndhygiene er mer en kultursak enn en økonomisak. I tillegg har vi mulighet til å informere både Helsedepartementet og Helsedirektoratet hvis vi ser det er områder som trenger ekstra oppmerksomhet eller ressurser.

Flesland håper at de etter hvert også vil få en database med eksempler på gode løsninger.

– Når noen har et problem, kan de se hvordan andre har løst lignende utfordringer.

Akkurat som før?

«Lise» har skrevet avviksmelding, men hun er bekymret. De pårørende er også misfornøyd. De mener «Olgas» sykdomsforløp burde vært unngått. «Lise» skulle gjerne meldt saken til Fylkesmannen (tidligere Helsetilsynet i fylkene).

– «Lise» eller pårørende kan fremdeles melde saken til Fylkesmannen og be dem vurdere tilsynssak. Vi sender ingen meldinger til Helsetilsynet, sier Flesland.

– Selv om det er alvorlige hendelser?

– De aller alvorligste hendelsene skal varsles til  Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenestelovens paragraf 3-3a (se faktabokser). Dersom vi mistenker alvorlig systemsvikt som setter liv i fare og institusjonen selv ikke ser ut til å løse problemet kan vi gjøre Fylkesmannen oppmerksomme på dette og be om at de vurderer å gjøre et tilsyn, eller iverksette andre tiltak. De enkeltmeldingene vi får vil imidlertid ikke bli videresendt til Statens helsetilsyn eller fylket.

Helsedepartementet opprettet Helsetilsynets utrykningsgruppe 1. juni 2010. Det skulle være et toårig prosjekt som ved lov (spesialisthelsetjenestelovens paragraf 3-3a) er blitt en permanent ordning fra 1. januar.

– Alle alvorlige hendelser som fører til dødsfall eller betydelig skade på pasient og som er uventet, skal fortsatt meldes til utrykningsgruppa innen 24 timer, sier avdelingsdirektør i Statens helsetilsyn, Richard H. Knoff.

– Har det vært diskusjon rundt dette?

– Planen var at det skulle gjøres en evaluering før man bestemte om det skulle bli en permanent ordning. Nå ble rekkefølgen motsatt. Ut fra erfaringer og tilbakemeldinger valgte departementet å fremme lovforslaget før evalueringen var gjennomført, sier Knoff.

– Blir ikke dette uoversiktlig for helsepersonell? De må melde mange steder.

– Mye er som før. Forskjellen er at alt som faller inn under spesialisthelsetjenestelovens paragraf 3-3, meldes til Kunnskapssenteret. I tillegg skal alvorlige saker også meldes til Statens helsetilsyn etter lovens paragraf 3-3a. Ved bekymringer som gjelder risikable forhold eller uforsvarlig praksis, skal man fortsatt henvende seg til Fylkesmannen som vurderer om det skal opprettes tilsynssak. Alle nye systemer tar litt tid før de er på plass, men det vil bli gitt omfattende informasjon om dette.

– Blir det lettere å lære av feil etter at meldeordningen blir overført til Kunnskapssenteret?

– Meldeordningen har hele tiden hatt læring som formål. Den viktigste læringen skjer i virksomheten. Ledere og ansatte må gjennomgå og analysere den uønskete hendelsen og iverksette tiltak for å forhindre at noe liknende skjer i framtiden. Lovendringen bygger på en forventning om at flere vil benytte seg av meldeordningen når meldingene ikke lenger sendes til tilsynsmyndigheten. Vi får gi den nye ordningen tid og mulighet før vi bedømmer hvordan den virker, sier Knoff.

Sykepleien har hørt med noen tilfeldig valgte sykehus om de er forberedt på endringene. Tilbakemeldingene fra Helse Bergen, Helse Stavanger, St. Olavs Hospital og Universitetssykehuset i Nord-Norge tyder på at de fleste er i rute.

Dette sier loven:

§ 3–3. Meldeplikt til Helsetilsynet i fylket

Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.

Departementet kan gi forskrift om innsendelse av meldinger som nevnt i første ledd, og om det nærmere innholdet i slike meldinger. Departementet kan også bestemme at helsetjenester som ikke er knyttet til helseinstitusjon, skal omfattes av meldeplikten etter første ledd.

(Helsetilsynet i fylket heter nå helseavdelingen hos Fylkesmannen.)

 § 3-3a. Varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser

For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om varsling som etter første ledd, herunder om innholdet i varslene. Departementet kan i forskrift også bestemme at andre helsetjenester enn de som fremgår av første ledd, skal omfattes av varslingsplikten.