– Avviks­meldinger er en gavepakke

I 2012 fikk Vestre Viken helseforetak et felles avvikssystem for alle sykehusene. I følge Tor-Arne Engebretsen, spesialrådgiver i pasientsikkerhet ved kvalitetsavdelingen hos Vestre Viken, ligger Ringerike sykehus litt foran de andre sykehusene i foretaket, i bruken av systemet og oppfølgingen av sakene.

En Twist per avvik

– Det viktigste er ikke hvilket avvikssystem man bruker, men om man har et system som kan håndtere uønskede hendelser. Da trenger man tydelig ledelsesforankring, gode prosedyrer og etterlevelse av disse. Jeg pleier å si at den kloke leder har alltid en pose Twist med på sitt avdelingsmøte og deler ut en twist til den som har registrert en hendelse. Dermed blir den ansatte «premiert» og leder tydeliggjør og legaliserer bruk av avvikssystemet.

I så måte mener han at Ringerike sykehus har vært dyktige. I tillegg har de ildsjeler sentralt plassert som bidrar med å utvikle og følge opp en god meldekultur.

– Hva har Ringerike gjort som gjør at du fremhever dette sykehuset?

– De har vært tydelige på at det er lov å registrere uønskede hendelser. Avviksmeldinger er tema på avdelingsmøter og er på den måten med på å legalisere bruken av avvikssystemet og involvere de ansatte. Da merker de at det nytter og at det faktisk er noen som leser meldingen deres.

Trygge for å melde

Vi ringer Hilde Eriksen Bråten som er utdannet sykepleier og jobber som rådgiver for kvalitet og helsefag ved Ringerike sykehus. Hun nyanserer litt:

– Ikke alle avdelingsledere har kommet dit at de tar opp avvik på personalmøtene, men de fleste gjør det.

Hun ler når vi spør om twistposen.

– Vet ikke om noen bruker det her, men det er absolutt en god idé! Vi har jobbet med tryggheten i flere år. Folk må være trygge for å melde, så vi passer på å ha et systemfokus på meldingene, ikke et individfokus, sier Bråten.

De har også snakket mye om hvilke saker de skal melde.

– Av og til ser vi ikke skogen for bare trær, men man må ha en lav terskel for å melde. Hvis vi kan ta en nesten-hendelse og gjør noe med det, kan det hende at vi unngår at noe alvorlig skjer i neste omgang.

Underrapportering

Bråten tror det er en underrapportering av avvik ved sykehuset, siden kun 3 prosent av alle innleggelser på Ringerike førte til melding om en uønsket pasienthendelse i fjor. Gjennomsnittstallet for hele Vestre Viken var på 5,5 prosent. Og de nasjonale tallene fra Global Trigger Tool (GTT) som sykehusene rapporterer til Kunnskapssenteret, viser at det i 2013 var 13 prosent pasientskader ved norske sykehus, og 8 prosent skader som førte til forlenget sykehusopphold.

– Derfor er vi nok ikke best i klassen på rapportering, men vi er gode på å følge opp de sakene som meldes, sier hun.

– Hvordan gjør dere det?

– Blant annet ved tett oppfølging og opplæring av lederne som er saksbehandlere, for å sikre en god kvalitet på saksbehandlingen. Det er en hån mot de ansatte å ikke ta avviksmeldingene deres alvorlig. Da har vi kasta bort de ansattes tid og mista en mulighet til læring, mener Bråten.

Saker kan gjenåpnes

Lederne på nærmeste nivå blir ofte minnet om at de må starte behandling av sakene så raskt som mulig, maks innen 14 dager. Og de får ikke lov å lukke avviket uten at det er satt i gang tiltak for å redusere risiko for gjentakelse. Eventuelt må de dokumentere vurderinger for hvorfor systemtiltak ikke er nødvendig.

– Saker som ikke er tilstrekkelig gjennomarbeidet kan bli åpnet igjen, sier Bråten.

Hvis de trenger hjelp for å tenke hvilken type tiltak som må til, kan de henvende seg til henne.

Edderkopp i systemet

– Jeg er nesten en slags edderkopp i systemet. Dagen min begynner med at jeg går gjennom de 1-3 sakene som er meldt siste døgn. Så skriver jeg stikkord for saken i systemet vårt, slik at når vi sitter med 100 saker oppe, er det lett å få oversikt når stikkordene kommer i en egen kolonne. Ellers prioriterer jeg høyt de lederne som har behov for hjelp eller diskusjonspartner ved saksbehandlingen.

Én gang i måneden går avdelingen gjennom de åpne sakene. Da sendes de til alle i avdelingenes pasientsikkerhetsutvalg, det vil si alle avdelingssjefer, avdelingssykepleiere, avdelingsoverleger og seksjonsledere.

Gjennomskinnelig system

– Den enkelte leder avgjør hvilke saker som skal behandles i plenum og hvilke som kan ferdigstilles på eget nivå. Men gjennomskinneligheten gjør det mulig for alle å komme med kommentarer og innspill på alle saker som ligger åpne. Det viktigste å diskutere er hva som er årsaken til avviket og hva kan vi gjøre for å redusere risiko for gjentakelse, sier Bråten.

En annen fordel av at alle ser disse sakene er at det da blir tydelig hvor det er mange avvik. Er sakene alvorlige, får flere melding tidlig, og medførte avviket alvorlig skade, skal saken til klinikkens pasientsikkerhetsutvalg.

– Der går vi kritisk gjennom om avdelingen har gjort jobben sin og spør oss om vi kan lære noe av saken. Vi ser på all avviksrapportering som en gavepakke til oss som organisasjon til hvordan vi kan forbedre oss. Ved enkelte saker må vi gå gjennom saken ekstra grundig for å lære noe. Da gjennomfører vi en enkel hendelsesanalyse.

Sykepleierne tar ting fort

– Er det noen forskjell mellom yrkesgruppene på hvem som er flinkest til å melde avvik?

– Jeg ser ikke så mye på hvem som melder, jeg tenker mer sak. Men det er nok sykepleiergruppa som har lettest for å ta det fort. Legene er mer individualister og trenger å forstå hvorfor de skal melde. Når de først gjør det, er det ingen som er dyktigere enn dem til å melde. Vi har ikke så mange hjelpepleiere, og de fleste er godt oppe i årene, så vi har slitt litt med datavegring. De har gått en lang vei på å bli trygge på den typen verktøy, dermed er dette ikke lenger et stort problem.

– Et godt råd til de nærmeste lederne som ønsker å bli flinkere på å håndtere avvik?

– Vær bevisst på å oppfordre til og belønne ansatte for å melde avvik. Det viktigste er å senke terskelen for å melde, ta på alvor de meldingene som kommer og bringe lærdommen tilbake til personalgruppen. Læringen er viktigere enn det ekstra arbeidet en avviksmelding medfører.

Røde antisklisokker

– Har du noen eksempler på forbedringer dere har gjort, som viser at det har nyttet å melde avvik?

– De røde antisklisokkene som vi startet med for et halvt år siden.

Bråten viser oss et par bein på et pasientrom med de røde sokkene som har antisklimateriale både over og under, slik at det ikke spiller noen rolle hvilken vei pasienten tar dem på. Avviksmeldingene viste at sykehuset hadde en del fallulykker som skyldtes at pasienten skled på gulvet. Nå vurderes pasientene når de legges inn, med hensyn til fallrisiko. Dersom de har risiko for å falle, har sykehuset en pakke av mulige tiltak. Et av dem er at pasienten får sokker på.

– Har sokkene hjulpet?

– Ja, jeg har ingen tall, men når vi ser på avviksmeldingene er det nesten ikke skliulykker lenger, sier Bråten.

Økt bemanning

Hun legger til at rutiner og prosedyrer ofte endres i etterkant av uønskede hendelser eller nesten-hendelser.

– Grundig gjennomgang av hendelser har ført til økt forebygging, for eksempel av trykksår på sengepostene og overfylt blære ved akuttmottak, kirurgisk sengepost, føde-, intensiv- og operasjonsavdeling. Vi har også eksempler på at bemanningen har økt på en enkeltpost i etterkant av avviksmeldinger, men bemanning tar tid å gjøre noe med.

Skal bli enklere å melde

Tor-Arne Engebretsen forteller at Vestre Viken nå jobber med å lage en integrasjon der avvikssystemet (Synergi) skal inn som en del av journalsystemet Dips, slik at det blir lettere for de ansatte å registrere en uønsket hendelse.

– Da skal helsepersonellet kunne logge seg inn på bare ett system. Når de har skrevet om en hendelse i journalen, kan de klikke på «Synergi» og avviksmeldingen er da mer eller mindre ferdig utfylt. Dette skal være på plass til høsten, og vil kunne bli tilgjengelig for andre foretak som bruker samme system, sier Engebretsen.

Les hovedtillitsvalgtes nyansering av avviksmeldingsbehandlingen ved Ringerike sykehus senere i dag på Sykepleien.no