Faglighet under press

Prioriteringer av helsevesenets ressurser er uunngåelige. Men det bør gå en grense for hvor langt profesjonsutøveres prioriteringsansvar og ressurshensyn kan drives uten at det går på bekostning av den faglige kvaliteten i praksisutøvelsen. 

Regjeringen Stoltenberg II oppnevnte i fjor sommer et utvalg som innen september i år skal vurdere hvordan vi best møter prioriteringsutfordringer i helsesektoren. Blant annet består utvalgets mandat i å beskrive og vurdere de ulike aktørenes ansvar og rolle i prioriteringsbeslutninger.

Sikre faglig kvalitet

Det er betimelig å diskutere hvorvidt profesjonsutøvere på visse områder bør skjermes fra prioriteringsansvar og ressurshensyn. Dersom faglig kvalitet i praksis skal være i tråd med det ansvaret profesjonsutøvere primært er satt til å forvalte, bør de tillates større faglig autonomi og mindre ansvar for og hensyn til overordnede prioriterings- og ressursproblemer.

Ansvaret til profesjonsutøverne i klinisk virksomhet har aldri vært, og bør aldri bli, å sørge for kostnadseffektiv drift ved helseinstitusjoner eller å ha ansvar for helsebudsjetter. Ansvaret bør alltid være å imøtekomme enkeltpasientens legitime behov for medisinsk behandling, pleie og omsorg. Et kjennetegn ved profesjoner er at de forvalter et politisk legitimert samfunnsmandat over et felles gode. Et slikt felles gode er behovsbaserte rettigheter knyttet til helsehjelp. Realiseringen av dette i klinisk praksis der den profesjonelle møter pasienten, foregår i korte eller lengre møter med hver enkelt pasient. Det foregår på legekontorene, i sykehusene, i hjemmene, på sykehjemmene. Tilstrekkelig tid og rom for kommunikasjon med pasienten, for observasjon av pasientens tilstand, for adekvat informasjon, for faglige intervensjoner, for varhet for pasientens subjektive opplevelse og sårbarhet, er fundamentale verktøy for forvaltning av samfunnsmandatet i praksis. Dette fordrer tid, rom og ressurser – ikke sjelden på en måte som er uforenelig med det tilgjengelige.

Spørsmålet om hvor grenser for helseprofesjonenes ansvar går er spesielt viktig, men kanskje desto vanskeligere å besvare. Det gjelder særlig på de områder der pasientens behov vanskelig lar seg kategorisere og sammenligne etter alvorlighetsgrad. Der hvor spørsmålet ikke er hvem som bør prioriteres til hvilken type behandling, men hvor det er snakk om hva som er tilstrekkelig eller god nok omsorg. Dette gjelder særlig innen pleie og omsorg, hvor de daglige utfordringene i praksis er å sikre den faglige kvaliteten på omsorgen snarere enn å vurdere et tiltaks nytte og kostnadseffektivitet.

Ressurshensyn og faglig kvalitet

Vel intenderte politiske og organisatoriske beslutninger og prioriteringer ender ikke sjelden opp som dilemmaer mellom ressurshensyn og faglig kvalitet i hvert enkelt møte med pasientene. Bør den skrøpelige eldre mannen skrives ut i dag når han er engstelig for sin tilstand og ikke har nettverk hjemme, men sykehuset ønsker plassen frigjort? Bør den pleietrengende pasienten ligge i sengen til langt på dagen fordi det vil frigjøre tid til to andre pasienter? Bør et voksent menneske som ikke har behov for bleie, få på seg bleie bare fordi dette er mer tidsbesparende enn å følge vedkommende til toalettet? Svaret vil ofte være ja på disse spørsmålene dersom profesjonsutøverne i klinisk virksomhet skal kalkulere ressursene og stadig navigere sin praksis etter overordnede prioriteringshensyn – for eksempel for å redusere helsekøene. Nei på disse spørsmålene dersom profesjonsutøvere i stedet tillates å navigere etter faglig autonomi og skjønn overfor de pasienter de har et direkte ansvar for innen omsorgsinstitusjonens grenser.

Profesjonell autonomi

Dette betyr ikke at retningslinjer og prinsipper for prioriteringer ikke skal være viktige rettesnorer for ressursbruk i helsetjenesten, ei heller at ressurser skal anses som utømmelige, eller at ansvaret for andre med legitime behov skal settes til side i møte med enkeltpasienter.

Men det betyr at den profesjonelle autonomien, uløselig knyttet som den er til det faglige ansvaret i møtet med enkeltpasientens tilstand og skjebne, er avhengig av rom og tid til adekvat behandling, pleie og omsorg. Snevres tiden og rommet inn, ved at oppmerksomhet og hensyntaken «smøres tynt ut over» av hensynet til ressursknapphet, trues også den profesjonelle autonomien. Hva med øyeblikkene og tiden det tar å oppfatte, fortolke, beslutte og handle og som ikke kan måles og behandles instrumentelt. Preges dette rommet av hensyn til ressursknapphet og overordnede prioriteringer som første prinsipp for profesjonelt ansvar, står også sentrale verdier i pasientomsorg på spill. Som hos pasienten som får på seg en bleie i stedet for å bli fulgt til toalettet, ikke fordi vedkommende har et helsefaglig eller rettmessig behov for det, men fordi det løser et ressursproblem profesjonsutøveren i utgangspunktet ikke bærer ansvaret for. Dette er på radikal kollisjonskurs med helseprofesjonenes autonomi over forvaltningen av samfunnsmandatet.

Forvalte samfunnsansvar

Dersom helseprofesjonene skal forvalte sine nåværende samfunnsmandater i klinisk virksomhet, bør de – i det daglige arbeidet – sikres stor faglig autonomi og mindre ansvar for overordnede prioriteringshensyn. En implikasjon av dette vil være autonomi til å prioritere tid til nåværende pasient de har et direkte ansvar for – også selv om dette kan gå på bekostning av andre potensielle pasienter. Forvitrer tid og rom for møtene mellom profesjonsutøver og enkeltpasienten, forvitrer helseprofesjonenes mulighet til å forvalte sitt samfunnsmandat på en faglig akseptabel og forsvarlig måte. Med det forvitrer også en grunnleggende verdi i vårt velferdssamfunn; våre felles behovsbaserte rettigheter til individuell og verdig behandling, pleie og omsorg. Det er derfor å håpe at prioriteringsdiskusjonene framover også omhandler muligheter for skjerming av faglig autonomi mot press ovenfra.