Hva er en diagnose?

Det er «godt stoff» når fagfolk offentlig forfekter diametralt motsatte synspunkter. Da forsvinner spørsmålet om hvilke premisser diagnostiseringen bygger på, hvilken metode som ble brukt og hvor presis diagnosen kan være.

I kjølvannet av terrorhandlingene 22. juli i fjor og i påvente av rettssaken mot gjerningsmannen er det skrevet mye rart om psykiatrisk diagnostikk.

Morgenbladet fastslår på førstesiden 6. januar at rettssaken «kan ikke tåle at tvilen murrer». På den annen side hevder Simen Andersen Øyen i en kronikk i Bergens Tidende 10. desember 2011 at psykiatri er «en tvilsom vitenskap». Slike utsagn viser at det er behov for en oppklaring. Hvordan oppstår diagnoser, hvorfor er det nødvendig å diagnostisere og hvilke begrensninger har psykiatrisk diagnostikk?

Menneskeskapt

For å forstå verden vi lever i og for å kunne kommunisere med andre mennesker, har vi utviklet et felles språk der vi navngir og klassifiserer opplevelser og fenomener. Enten det gjelder inndeling av levende organismer i arter og familier, eller beskrivelser av menneskelig atferd, er alle diagnosesystemer menneskeskapte, som et resultat av kunnskap, tradisjoner, ideologier og andre forhold. Det betyr at diagnoser endrer seg over tid, i takt med ny erkjennelse og nye behov.

Medisinske diagnoser utmerker seg ved at de har mange ulike funksjoner. Klinikeren må stille diagnose for å kunne fastslå pasientens prognose og gi riktig behandling.

Praktisk fag

Entydig definerte og internasjonalt aksepterte diagnoser er nødvendig for forskning og fagutvikling. I vårt helsevesen er diagnostikk lovpålagt, utløser pasientrettigheter og resultatmidler. I rettstater tar man hensyn til tiltaltes mentale tilstand når en skal vurdere spørsmål om skyld og straff. Mindreårige, psykisk utviklingshemmete og andre personer med nedsatt vurderingsevne blir ikke dømt eller straffet på samme måte som fullt ut «tilregnelige» mennesker.

Rettspsykiatrien er et praktisk viktig fag som har oppstått i grenselandet mellom medisin, psykologi og jus. Ikke minst strafferetten har behov for sakkyndige uttalelser med tydelige og velfunderte konklusjoner. Selv om vi forstår at skyldspørsmål og tilregnelighet fordeler seg på en skala mellom 0 og 100 prosent, må retten kategorisk konkludere om tiltalte er skyldig eller uskyldig, eventuelt strafferettslig tilregnelig eller ikke tilregnelig. Det er enighet om at, med unntak av bevisstløse mennesker, er ingen 100 prosent utilregnelige og ingen psykiatriske pasienter er bare psykotiske. Retten må derfor konkludere basert på sitt beste skjønn, ofte basert på motstridende informasjon. Slik er det også med medisinske diagnoser. Dersom sannsynligheten er tilstrekkelig stor for å fylle en diagnostisk kategori, får en diagnosen (100 prosent).

Grensetilfeller

Diagnosesystemene tar sjelden hensyn til at det kan foreligge grensetilfeller, der symptomene fyller kriteriene bare i en kort periode, eller er i en gråsone mellom ulike kategorier. Derfor kan patologer med god grunn være uenige i om en vevsprøve inneholder kreftceller, kirurger kan diskutere om funnene på et røntgenbilde bør klassifiseres som et beinbrudd, og psykiatere konkludere med ulike diagnoser basert på de samme observasjonene.

Usikkerheten ved de fleste vanlige diagnoser og diagnostiske verktøy blir systematisk målt og publisert (validitet og reliabilitetsindikatorer). En metode med høy inter-rater reliabilitet vil innebære at ulike sakkyndige med stor sannsynlighet vil konkludere med samme diagnose (Inter-rater reliabilitet betyr reliabilitet/pålitelighet av bedømmelse gjort av flere observatører). Ettersom sikkerheten ved diagnostikken kan variere fra nær 100 prosent til under 50 prosent, kan det være like viktig å formidle den diagnostiske usikkerheten som selve konklusjonen av undersøkelsen.

Alle diagnoser oppstår i en sosial kontekst. Dersom ingen leser bøker eller bedriver nærarbeid, er det lite relevant å diagnostisere eller behandle langsynte. I samfunn der det stilles høye krav til sosiale ferdigheter og selvdisiplin gjennom barnehage, skole og arbeidsliv, kan atferdsvansker resultere i funksjonssvikt og psykiatriske diagnoser.

Diagnosen ADHD (hyperkinetisk forstyrrelse) er blitt foreslått som et eksempel på et nymotens påfunn som «sykeliggjør» normal atferd hos barn og voksne. Framveksten av det moderne industrisamfunnet var muligens medvirkende til at den skotske legen Sir Alexander Crichton i 1798 beskrev problemer med sviktende konsentrasjon og oppmerksomhet. I de påfølgende 200 år har dette syndromet (ADHD) vært kjent under flere navn og blitt behandlet på ulike vis, i tråd med skiftende tidsånd og oppfatninger.

Blir revidert

Norsk spesialisthelsetjeneste er pålagt å diagnostisere i henhold til «Den internasjonale klassifikasjon av sykdommer og beslektede helseproblemer», som kom i sin 10. utgave (ICD-10) i 1992 (se faktaboks).

I tillegg til ICD-diagnosene eksisterer det flere andre diagnosesystemer, hvorav DSM er viktig innenfor psykiatrisk forskning og praksis. Prosessen fram til de nye diagnoselistene kan følges og kommenteres på nettstedet DSM5.org, der det allerede har kommet inn over 10 000 innspill til den nye diagnoselisten.

Genetisk sårbarhet

Moderne genetikk og nevrobiologi har i store trekk bekreftet at det finnes et biologisk korrelat til de vanligste psykiatriske diagnoser. Innenfor en diagnosegruppe finnes en opphopning av sårbarhetsgener og en kan påvise funksjonelle endringer i hjernen ved psykiske lidelser. Forskning viser også at det er store forskjeller innenfor pasientgruppene, at det er en diffus overgang fra normalitet til sykdom og at de genetiske og funksjonelle funnene bare delvis korresponderer med offisielle diagnoser.

En ytterligere begrensning ved psykiatriske diagnoser er at de i liten grad fanger opp subjektive aspekter ved lidelsene. Diagnosekoder er dessuten ikke utviklet for å besvare eksistensielle spørsmål som skyld, ondskap, eller fravær av den frie vilje.

Premissene?

Selv om det er «godt stoff» når fagfolk offentlig forfekter diametralt motsatte synspunkter, medfører denne journalistiske vinklingen at en går glipp et viktig aspekt, nemlig diagnosenes «usikkerhetsprinsipp». Neste gang overskriftene griner mot oss om at noen er blitt «stemplet som syk», «erklært frisk» eller at det er en «skandale» når pasienten har fått ulike diagnoser for samme tilstand, må vi umiddelbart etterspørre:

Hva var premissene for diagnostiseringen, hvilken metode ble anvendt og hvilken presisjon kan forventes av disse instrumentene?

Fakta/ ICD og DSM:

ICD, «Den internasjonale klassifikasjon av sykdommer og beslektede helseproblemer», har vært benyttet fra 1893, siden 1948 administrert av Verdens helseorganisasjon (WHO). I Norge ble 5. revisjon av ICD-10 publisert i januar 2011.

DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, som er utgitt av den amerikanske psykiatriforeningen, har fra 1980-tallet hatt stor innflytelse på psykiatrisk klassifikasjon innenfor ICD.

ICD-10 omfatter 15-16.000 ulike diagnoser innenfor alle menneskets organsystemer, mens DSM-IV fra 1994 teller ca. 365 psykiatriske diagnosekoder. Det pågår for tiden en omfattende revisjon av psykiatriske diagnoser. De nye diagnoselistene vil bli publisert som DSM -5 i 2013 og ICD-11 to år senere.