Skriv ut skjemaet her: 

 

Kartlegging av mulige interessekonflikter

 

Navn:

 

Stilling/ tittel:

 

Arbeidssted

 

Manustittel:                                                                                                                                          

 

I tråd med internasjonal praksis i helsefaglige vitenskapelige tidsskrifter ber Sykepleien Forskning alle artikkelforfattere om å besvare nedenstående spørsmål. Svarene får ingen konsekvenser for selve artikkelpubliseringen, men vi vil i manuskriptet informere om eventuelle og potensielle interessekonflikter.

NB! Dersom manuskriptet har flere forfattere ber vi deg som kontaktforfatter om å formidle dette skjemaet til disse, be dem om å fylle det ut og returnere på e-post til forskning@sykepleien.no. Hver enkelt forfatter må sende en egen e-post for å erklære eventuelle interessekonflikter. Manuskripter innsendt til Sykepleien Forskning blir ikke vurdert før denne habilitetserklæringen er innsendt og signert av alle manuskriptforfattere.

 

1. Har du i løpet av de siste fem år mottatt økonomisk støtte (honorar, reisetilskudd, bevilgninger, forskningsmidler eller liknende) fra en institusjon, organisasjon eller et firma som på noen måte kan tjene eller tape økonomisk på at denne artikkelen blir publisert?

[ ] Nei  [ ] Ja

2. Har du i løpet av de siste fem år vært ansatt i en institusjon, organisasjon eller et firma som på noen måte kan tjene eller tape økonomisk på at denne artikkelen blir publisert?

[ ] Nei  [ ] Ja

3. Har du aksjer eller andre økonomiske interesser i en institusjon, organisasjon eller et firma som på noen måte kan tjene eller tape økonomisk på at denne artikkelen blir publisert?

[ ] Nei  [ ] Ja

4. Har du en binding, et livssyn, utfører du oppgaver eller innehar du et verv som kan påvirke din habilitet?

[ ] Nei  [ ] Ja

5. Har du tilknytning som nevnt i forvaltningslovens § 6 første ledd (se side 2) til personer/aktører som omfattes av punkt 1-3 i dette skjemaet?

[ ] Nei  [ ] Ja

 

Dersom du svarer ja på ett eller flere spørsmål, ber vi deg spesifisere nærmere:

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

Sted/dato: …………………….. Signatur: …………………………………….

 

Forvaltningsloven, kapittel II. Om ugildhet § 6. (habilitetskrav).

En offentlig tjenestemann er ugild til å tilrettelegge grunnlaget for en avgjørelse eller til å treffe avgjørelse i en forvaltningssak

a) når han selv er part i saken;

b) når han er i slekt eller svogerskap med en part i opp- eller nedstigende linje eller i sidelinje så nær som søsken;

c) når han er eller har vært gift med eller er forlovet med eller er fosterfar, fostermor eller fosterbarn til en part;

d) når han er verge eller fullmektig for en part i saken eller har vært verge eller fullmektig for en part etter at saken begynte;

e) når han leder eller har ledende stilling i, eller er medlem av styret eller bedriftsforsamling for, et selskap som er part i saken og ikke helt ut eies av stat eller kommune, eller en forening, sparebank eller stiftelse som er part i saken.

Likeså er han ugild når andre særegne forhold foreligger som er egnet til å svekke tilliten til hans upartiskhet; blant annet skal legges vekt på om avgjørelsen i saken kan innebære særlig fordel, tap eller ulempe for ham selv eller noen som han har nær personlig tilknytning til. Det skal også legges vekt på om ugildhetsinnsigelse er reist av en part