Gjør din plikt: Ta tastaturet fatt og skriv!

Blogg

Manglende journalføring er uforsvarlig og svekker pasientsikkerheten. Det er vårt individuelle ansvar å føre journal når vakten er over.

I likhet med lege Ingrid Rolfsjord er også jeg svært forundret over hva sykehjem dokumenterer, men også hva som ikke dokumenteres – Ikke bare på sykehjem, men generelt i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Hvorfor svikter vi når det gjelder å gjøre vår plikt?

Som helsepersonell har vi plikt til å føre journal, jf. helsepersonelloven § 39. Likeledes har pasienter og brukere rett til å ha en journal og innsyn i hva som står skrevet i den. En av hensiktene med å føre journal er å sikre at pasienter mottar forsvarlige helsetjenester.

Pasientjournalen er også viktig i internkontroller og kvalitetsarbeid. Kvalitetsarbeid kan for eksempel være å sammenlikne klinisk praksis på tvers av virksomheter og hvordan den kliniske praksisen påvirker mortalitetsraten til pasienter som er under behandling.

Jeg tar bladet fra munn og sier det rett ut: Vi sykepleiere og andre yrkesgrupper må skjerpe oss! 

Skrekkscenario

Noe av det verste jeg har opplevd som sykepleier i et vikarbyrå, var en nattvakt jeg jobbet på et kommunalt sykehjem. En av pasientene jeg hadde ansvar for, ble akutt dårligere, og min vurdering var at pasienten måtte hasteinnlegges.

I journalsystemet sto det kun navn, personnummer og diagnoser. Ellers var alt annet blankt; journalen inneholdt verken opplysninger om behandlingsplaner, legemidler eller noe om pasientens tidligere tilstand. Jeg hadde kun fått overlevert en muntlig rapport.

Det var veldig lite grunnlag å basere mine observasjoner og vurderinger på. Til slutt gikk det bra med pasienten, men det kunne ha fått et helt annet utfall om pasienten ikke hadde vært kjent for sykehuset som vedkommende ble sendt til.

Dette er et skrekkscenario. Jeg håper det er sjelden at det er så mangelfull informasjon om en pasient, men det illustrerer viktigheten av at nødvendig dokumentasjon er på plass.

Journalen er et viktig verktøy

Journalen skal gi oss velutformet informasjon om pasienten som gir mening. Journalen er et viktig verktøy for alt helsepersonell og bidrar til et bedre tverrfaglig samarbeid mellom yrkesgruppene. Det er derfor helt nødvendig at vi sykepleiere som har den daglige oppfølgingen av pasientene, oppdaterer og utarbeider behandlingsplaner, legger inn nødvendig informasjon fra diagnoser til medisiner til HLR-status m.m.

Men ikke minst er det viktig at vi fører journal når vakten er over. Dessverre har jeg fra tid til annen opplevd at kolleger sier: «Det var ikke noe spesielt der i dag, så jeg trenger ikke å føre journal» eller: «Jeg dokumenterer i morgen, så blir det ikke overtid».

Det er verken greit eller forsvarlig, tenker jeg. Ved å la være å dokumentere hendelser etter endt vakt svekkes pasientsikkerheten. Det kan for eksempel oppstå akuttsituasjoner eller uklarheter med tanke på hvilke legemidler som er administrert eller ikke. Dessuten står det i pasientjournalforskriften at journalen skal føres fortløpende uten ugrunnet opphold.

Hva skal dokumenteres?

Som nevnt skal journalen gi nyttig informasjon til den som leser den. Vi sykepleiere må dokumentere våre observasjoner, vurderinger og tiltak etter hver endt vakt. Samtidig er det et poeng at vi ikke skriver lange «romaner» om hvordan pasientens kveld var.

Har pasienten fått et sår, holder det å skrive lokalisasjon, størrelse og utseende. Det er unødvendig å beskrive i detalj hva pasienten har spist med mindre det foreligger et ernæringsproblem. Noe av det verste jeg leser i innkomstnotater, er «uten anmerkning». Det holder ikke! Dersom pasienten har normalt fungerende eliminasjon, kan vi skrive det.

Fra et juridisk perspektiv er det viktig at helsepersonell dokumenterer hva de har gjort, og hvorfor, på grunn av eventuelle klage- og erstatningssaker og tilsyn fra tilsynsmyndighetene. Det er for eksempel unødvendig at man får påpekt et lovbrudd for noe man har gjort, som ikke er blitt dokumentert eller kan etterprøves. Men journalen kan også bidra til internt kvalitetsarbeid. Uten journaldokumentasjon kan vi ikke identifisere problemområder eller vite hvordan vi kan løse disse.

Brukerperspektivet bør også inn i journalen fordi pasientene har rett til å medvirke til egen behandling. Selv har jeg stor nytte av å anvende spørsmålet: «Hva er viktig for deg?» i mine samtaler. Som pasientene selv skriver på «pasientsikkerhetsprogrammet 24/7», åpner spørsmålet opp for å innta deres perspektiver, og det gir rom for å identifisere problemer som kan løses, eller ønsker som vi kan forsøke å etterkomme.   

Samarbeid med IT-personell

Jeg vil avrunde med å påpeke at vi har mange ulike systemer for elektronisk pasientjournal (EPJ). For mange oppleves de som tungvinne og vanskelig å navigere i. Arbeidsgiver må derfor sørge for god opplæring for samtlige ansatte i de anvendte systemene. Erfaringsmessig holder det ikke at et par «superbrukere» drar på kurs for så å lære opp resten av sine kolleger.

Jeg synes at vi bør vise større interesse for å involvere oss i utformingen av nye datasystemer. De som lager systemene for EPJ, vet ikke hvordan vi som helsepersonell jobber, men har antakelig mange ideer om det, og da blir det kluss. Helsepersonell og IT-personell bør lære om hverandres perspektiver og samarbeide i mye større grad enn tidligere.

Alt i alt mener jeg at vi har mye å gå på, og at arbeidsgiver har et «sørge for»-ansvar. Men til sjuende og sist er det vårt individuelle ansvar å føre journal om pasientene våre. Vi er ofte dyktige i jobben vår, men dette må også gjenspeiles i pasientenes journaler. Ved å skrive gode journalnotater reduserer vi risikoen for skade og bedrer pasientsikkerheten.