På oppdrag fra Norsk Sykepleierforbund ga Sintef Unimed i
november 2001 ut rapporten
Stykkevis og helt - Sykepleieres arbeidsoppgaver, kompetanse og
yrkesidentitet i sykehus (1). Rapporten har ført til debatt i
mediene om innholdet i sykepleierutdanningen. Som en av forskerne
bak rapporten vil jeg som sykepleier, sosiolog og på bakgrunn av
mitt tidligere arbeid i sykepleierutdanningen over flere år,
presisere og drøfte noen problemstillinger i tilknytning til
utdanningens teoretiske del. Praksisinnholdet, som krever en
omfattende diskusjon, vil jeg ikke komme inn på her, men dette vil
Sintef Unimed følge opp i en videre undersøkelse.
Sykepleiernes oppgaver og kompetanse
Undersøkelsens formål var å gi et bredt bilde av sykepleiernes
rolle i sykehus i en tid hvor både helsetjenesten og sykehusene
gjennomgår organisatoriske endringer. Vi ønsket å se på
- sykepleieres arbeidsoppgaver og arbeidssituasjon
- sykepleieres kompetanse i sykehus
- sykepleieres yrkesidentitet i sykehus
- om det er samsvar mellom sykepleiernes forventninger til
arbeidsoppgavene og oppgavenes faktiske innhold.
Metode
For å belyse problemstillingene gjennomførte vi en undersøkelse
ved fire medisinske og kirurgiske sengeavdelinger ved fire sykehus.
Det ble benyttet både kvantitative og kvalitative metoder gjennom
tre delstudier.
Den første delstudien var en tids- og oppgaveregistrering av sykepleiernes
arbeidsoppgaver gjennom 763 vakter. Her registrerte sykepleierne
selv tidsbruken på sine forskjellige oppgaver gjennom vakten etter
et utarbeidet skjema. Det ble også brukt noe observasjon gjennom
fotfølging av sykepleierne.
I
den andre delstudien deltok 104 sykepleiere i en spørreskjemaundersøkelse.
Den tredje delstudien utdypet problemstillingene ved å intervjue 20 sykepleiere
med ulik sykepleiererfaring fra ulike poster på sykehusene.
Funn
Når det gjelder spørsmålet om sykepleieres kompetanse, framkom
det at sykepleierne generelt var opptatt av kunnskap og av å
utvikle sin kompetanse. Faglig dyktighet er en viktig del av
sykepleiernes yrkes-identitet. Sykepleierne hadde lik forståelse av
kompetanse og yrkesverdier, og dette gir grunnlag for en felles
yrkesidentitet på tvers av ulike former for spesialisering.
Bortsett fra noen få erfarne sykepleiere, opplevde de fleste at
de i stor grad får brukt sin kompetanse i sykehuset. Det synes
dermed som om de bare savner å få brukt deler av sin kompetanse.
Både i spørreskjemaundersøkelsen og i intervjuene oppga en stor
andel av sykepleierne at de spesielt savnet å få brukt sin
kommunikasjons- og relasjonskompetanse i form av samtaler og
opplæring/informasjon til pasienter og pårørende. Dette savnet er
naturlig, fordi de ikke synes de har tid nok til å ivareta
pasientenes og pårørendes psykososiale behov.
Det største skillet mellom teori og praksis er misforholdet
mellom utdanningens fokus på helhetlig og psykososial sykepleie som
legger vekt på den enkelte pasients eksistensielle behov, og
innholdet i sykepleiernes faktiske arbeid innenfor et medisinsk og
spesialisert helsevesen. Å legge vekt på helhetlig og psykososial
sykepleie synes å være verdier som studentene tar opp i seg og
betrakter som sentrale i sin yrkesfaglige identitet. Flere av de
nyutdannede sykepleierne var overrasket over hvor begrensede
muligheter de hadde til å utføre psykososial sykepleie, samtidig
som den ble opplevd som sykepleiens kjerne.
Både i spørreundersøkelsen og i intervjuene mente sykepleierne
at de stort sett har nok kompetanse til å utføre sitt arbeid.
Nyutdannede sykepleierne opplevde også at utdanningen har gitt dem
stor kunnskap. Både nyutdannede og erfarne sykepleiere mente
imidlertid at nyutdannede sykepleiere har for lite praksis. De
trenger mer medisinsk kunnskap og praktiske ferdigheter i kliniske
prosedyrer og administrasjon. Mange av de nyutdannedes utfordringer
hadde forbindele med sykehusets organisatoriske oppgaver og
organisering. Dette samsvarer med andre undersøkelser om
nyutdannede sykepleiere i sykehus (2). Som nyutdannet på posten
brukte de mye tid til å lære seg praktiske, kliniske og
administrative ferdigheter. En annen vesentlig overgang for
nyutdannede sykepleiere, var å ta ansvar for svært syke pasienter.
Både erfarne og mer uerfarne sykepleierne var mindre bekymret for
ikke å beherske de kliniske prosedyrene, da disse læres naturlig
gjennom erfaring. Det ble oftere understreket at det relasjonelle
arbeidet var krevende. Etter en tid som sykepleiere ved posten
savnet de ytterligere relasjons- og kommunikasjonskompetanse - både
teoretisk og praktisk. Flere sykepleiere mente at skolen burde ha
forberedt dem bedre til det arbeidet de skulle ut i, og at gapet
mellom skolens sykepleieidealer og arbeidslivets realiteter var for
stort.
Alle avdelingene i undersøkelsen ga sykepleierne opplæring og
mulighet for fagutvikling. Postene hadde forskjellige muligheter
for kompetanseutvikling i tillegg til muligheter for
videreutdanning. Mange sykepleiere var fornøyde med mulighetene for
kurs eller internundervisning. Andre fortalte at det er vanskelig å
få tid til egen fagutvikling, og at det er liten tradisjon for
selvstendig faglig fordypning i arbeidstiden. Den manglende
muligheten til fordypning ble opplevd som utilfredstillende. De
erfarne sykepleierne var minst fornøyd med tilbudet om
videreutvikling. Den største utfordringen for avdelingene er derfor
å skape en organisasjonsstruktur som sikrer at de som har vært i
sykehuset over lengre tid, blir fulgt opp. Dette gjelder
etterutdanning, men også at de erfarne sykepleierne etter hvert får
mer krevende oppgaver, også utenfor posten.
Forholdet mellom utdanning og yrkesutøvelse
De dilemmaer som gjenspeiles i undersøkelsen blir her knyttet
til spørsmålet om hvilken type teori utdanningen bør inneholde, og
hvilke perspektiver den bør gi studentene. Spørsmålet om
utdanningens innhold vært debattert i lang tid. Spesielt på
1980-tallet ble spriket mellom utdanning og arbeid debattert i
forbindelse med det realitetssjokket som nyutdannede sykepleiere
kunne oppleve, og faren for utbrenthet på grunn av avstanden mellom
profesjonelle idealer og yrkets realiteter (3, 4). I tillegg har
debatten om sykepleierutdanningen vært preget av en langvarig
diskusjon om forholdet mellom teori og praksis. Sykepleieteoriene
er ofte blitt kritisert for å stå for fjernt fra sykepleiernes
virkelighet. Slik sett har sykepleierkulturen hatt et ambivalent
forhold til teori.
Utdanningen skal dyktiggjøre sykepleiere til den yrkesfunksjon
de har i helsetjenesten, og bidra til å gi dem en yrkesidentitet
som profesjonelle sykepleiere. Gapet mellom utdanning og yrke er et
normalt fenomen, som kjennetegner alle profesjonelle
yrkesutdanninger. Videre er teori en helt nødvendig del av en slik
utdanning. Teorien er basis for å kunne tilpasse seg og tilegne seg
ny kunnskap i et stadig mer kunnskapsbasert og endringsorientert
helsevesen. En akademisering av utdanningen synes dermed nødvendig,
og kan komme både sykepleierne og helsevesenet til gode. Å legge
ensidig vekt på at det er for mye teori i utdanningen kan derfor
synes uheldig.
Sykepleierne i undersøkelsen framholdt mangelen på
tilstrekkelig praksis i utdanningen. Samtidig var de ikke så
ensidig kritiske til teori som mediedebatten kan gi inntrykk av.
Selv om de ønsket mer praksis, førte ikke dette nødvendigvis til
kritikk av teorien. Undersøkelsen viste også at manglende
muligheter til å benytte teoretisk kunnskap eller til faglig
fordypning, kunne føre til dårligere arbeidsmotivasjon. Mange
sykepleiere hadde glede av å fordype seg i faglige
problemstillinger, og ønsket seg fagutvikling og etterutdanning.
Man skal derfor ikke overdrive motstanden mot teori. For å
rekruttere og beholde sykepleiere, bør man i større grad legge til
rette for teoretisk videreutvikling i samspill med yrkesutøvelsen.
Debatten bør derfor i større grad gjelde hvilken type teori som
er nødvendig for å dyktiggjøre sykepleiere til å møte den
virkeligheten de skal arbeide i.
Undersøkelsen viste at sykepleiere i sykehus utfører en mengde
arbeidsoppgaver som krever mange ulike former for kompetanse.
Utdanningen bør derfor dekke og integrere mange ulike
kunnskapsområder som er tilpasset sykepleiernes funksjoner i et
stadig mer komplekst og spesialisert helsevesen. Behovet for et
mangfoldig kunnskapsgrunnlag er en stor utfordring når det gjelder
valg av innhold innenfor sykepleieutdanningens stramme rammer, og
er i dag et reelt dilemma. Funnene i undersøkelsen aktualiserer
også spørsmålet om teorien i dagens utdanning har for stor avstand
til innholdet i den senere yrkesutøvelsen.
Hvorfor er avstanden mellom teori og praksis så
stor?
Forklaringen på hvorfor avstanden mellom teori og praksis er så
stor kan knyttes til sykepleieryrkets utvikling. Som Svensson (5)
påpeker, har kunnskapsgrunnlaget og teoriutviklingen i faget vært
sterkt knyttet til sykepleiens streben etter å bli et profesjonelt
yrke. Det har derfor vært en sterkere kobling mellom profesjonskamp
og vitenskap enn i andre disipliner som for eksempel
samfunnsvitenskap og filosofi. Når man beskriver sykepleie, er det
ofte idealene om hva sykepleie bør være som blir beskrevet. De
overordnede sykepleieteoriene er ofte blitt utviklet i tilknytning
til idealet om sykepleie, og er derfor i mindre grad basert på
empiriske studier av sykepleiernes faktiske arbeid i helsevesenet.
De senere årene har dette imidlertid endret seg til fordel for en
mer empirisk orientert sykepleievitenskap. I min hovedoppgave om
sykepleieres arbeidsforhold fant jeg også tendensen til å legge mer
vekt på sykepleieidealer enn på faktiske forhold. Sykepleiernes
beskrivelser av vanskelige arbeidsforhold ble ikke alltid tatt
alvorlig på grunn av motsetningsforholdet til idealet om den
profesjonelle sykepleie. Den skulle ideelt sett hatt bedre
arbeidsvilkår enn det sykepleierne faktisk hadde (6). Dette kan
være et stort problem for den normativt orienterte sykepleien, hvis
det fører til at den forskanser seg mot den faktiske virkeligheten.
En annen årsak til at spriket mellom teori og praksis blir så
konfliktfylt, kan skyldes at idealene fører til dårlig samvittighet
hos de profesjonelle utøverne som ikke makter å leve opp til de
idealene utdanningen har lært dem (7). Undersøkelsen viste at
avstanden mellom idealer, yrkesidentitet og realiteter i størst
grad var knyttet til idealet om helhetlig sykepleie og psykososial
omsorg. Idealer er imidlertid en viktig del av utdanningen, som
ikke bør undervurderes. De definerer faglige standarder og viktige
mål som man må strebe mot. Hvis sykepleiere lærer seg idealer som
ikke kan etterleves innenfor det systemet de arbeider i, kan det
føre til en stadig spenning mellom tanken på hva sykepleie er og
skal være, og hva man faktisk får gjort. Problemet forsterkes hvis
studentenes diskusjoner om spriket mellom praksiserfaringene og det
de lærer på skolen knebles i utdanningen. Dette kan skje hvis
lærerne i sin iver etter å forsvare idealene ikke klarer å lytte
til studentenes erfaringer. Det kan undergrave en fruktbar debatt
om hvilke faglige tiltak som kan settes inn for å motvirke dårlig
kvalitet på sykepleietjenesten.
Utdanningens idealer og deres betydning for dårlig
samvittighet, bør likevel ikke overdrives. Sykepleierne opplever
lidelsens alvor i møtet med den enkelte pasient eller pårørende.
Dersom de skal beholde sin menneskelighet, må de gis muligheter til
å avhjelpe lidelsen. Uten slike muligheter, kan det føre til en
følelsesmessig forflatning som går ut over kvaliteten på
tjenestene. Sykepleierne kan forsøke å bøte på manglene i systemet
ved å tøye sine personlige grenser for å gi mest mulig omsorg, men
dette gir ofte store omkostninger som tretthet og utbrenthet (8).
Som vi så en tendens til i denne undersøkelsen, kan sykepleierne
også nedjustere kravene til psykososial omsorg. De kan skyve
systemets problemer over på pasienter og pårørende ved å gjøre dem
«vanskelige», eller ved å kreve større egeninnsats av dem enn det
som er rimelig å forvente (9). Dette gjør tjenestene dårligere, og
viser behovet for en organisatorisk tilrettelegging så sykepleierne
får mulighet til å gi omsorg.
Undersøkelsens mest paradoksale funn var at sykepleierne oppga
at det var størst arbeidspress og manglende mulighet for å ivareta
de psykososiale behovene på de medisinske og kirurgiske
sengeavdelingene. Her er behovet for psykososial omsorg størst,
fordi disse avdelingene har et stort antall alvorlig syke og
døende.
Selv om sykepleierne opplevde et gap mellom utdanning og
praksis i vektleggingen av psykososial omsorg, ønsket de også mer
psykososial kompetanse etter utdanningen fordi de ofte møter
krevende pasientsituasjoner. Sykepleiernes klager over manglende
mulighet til å følge opp pasientene på en god måte, samsvarer med
pasientenes klager over mangelfull behandling og pleie i sykehus.
Problemet skyldes ikke bare utdanningen, det er også knyttet til
organiseringen av sykehuset og helsevesenet. I rapporten diskuterte
vi derfor avslutningsvis hvordan gapet mellom utdanning og
yrkesutøvelse kan reduseres gjennom å samordne utdanning og
praksis.
Hvor finnes gapet mellom utdanningsteori og
yrkesutøvelse?
Selv om sykepleierne i stor grad opplevde å ha tilstrekkelig
kompetanse, er det et problem at deler av utdanningens teoretiske
innhold ikke treffer deres yrkesfunksjon. Det bør understrekes at
vi ikke har tilstrekkelige data til å gi noen entydige
konklusjoner, men undersøkelsen antyder noen spenninger mellom
utdanning og kompetanse i sykehuset som vil bli diskutert videre i
artikkelen.
Et eksisterende problem er behovet for nye perspektiver i
sykepleieteorien. De bør knyttes nærmere til den empiriske
virkeligheten og den praksis sykepleiere møter. Her ligger det en
stor utfordring når det gjelder å utvikle framtidens
sykepleieteorier.
Ønsket om større kompetanse kan også tyde på et behov for mer
klinisk sykepleie rettet mot ulike sykdomstilstander, medisiner og
prosedyrer. I avisdebatten og den nye rammeplanen knyttes dette opp
mot at de naturvitenskapelige fagene, som for eksempel anatomi og
fysiologi, bør få flere vekttall. Man kan imidlertid spørre om
dette er den rette veien å gå. Det synes som om problemet i større
grad knytter seg til utformingen av selve sykepleiefaget, hvor
vekttallene i større grad skulle vært benyttet til klinisk
sykepleie - både teoretisk og praktisk - slik at sykepleie ikke
bare blir psykososial omsorg. Hvis en lege underviser noe mer om
anatomi, vil det sannsynligvis ikke føre til mer klinisk kompetente
sykepleiere. Medisinsk kunnskap, særlig sykdomslære og klinisk
kompetanse, må derfor integreres både i teori og praksis i større
grad enn tilfellet er i dag. En viktig utfordring framover er
hvordan dette skal gjøres i en sykepleie som i stor grad har
forsøkt å avgrense seg fra en biomedisinsk sykdomsmodell til fordel
for et mer holistisk ståsted.
Et annet problem ved den teoretiske utdanningen synes å være
forholdet mellom kontekstuell og individuell kunnskap. Dette kom
særlig til uttrykk i spørsmålet om sykepleierens oppgaver når det
gjelder psykososial omsorg. Sykepleierutdanningen har i de senere
årene vært opptatt av et holistisk omsorgsperspektiv som i stor
grad er filosofisk og psykologisk basert. Det helhetlige og
psykososiale blir ofte knyttet til ontologiske og eksistensielle
perspektiver, og i mindre grad til de institusjonelle og
organisatoriske rammene for sykepleiernes arbeid. Sykepleiernes
streben etter å avgrense forventningene til helhetlig og
psykososial sykepleie, kan forklares med at utdanningen gir for
liten hjelp til å konkretisere og avgrense deres oppgaver på disse
områdene. Dette kan gjøre nyutdannede sykepleiere for lite
forberedt på hvordan de skal ivareta de psykososiale behovene
innenfor en organisatorisk ramme, eller hvordan de skal
tilrettelegge psykososiale tiltak innenfor sykehusorganisasjonen.
Den helhetlige sykepleien og den psykososiale omsorgen må i større
grad knyttes opp mot den faktiske utformingen av et medisinsk
dominert og spesialisert helsevesen.
Undersøkelsen viste også et behov for kontekstuell og
organisatorisk kompetanse, fordi omfanget av sykepleiernes
administrative og koordinerende oppgaver i systemet utgjorde et av
de største gapene mellom utdanning og yrke. Sykepleierne opplevde
ofte at de hadde for lite praktisk kunnskap om dette. Dette ble
forsterket av deres studentrolle i praksis, som avviker fra
yrkesrollens krav om ansvar for pasienter. Det var samtidig
interessant å observere at sykepleierne ikke nevnte muligheten for
å øke sin teoretiske kunnskap om organisasjonsforståelse. Dette kan
gjenspeile at organisasjonskompetanse er en grunnleggende mangel i
dagens sykepleierutdanning.
I den nye rammeplanen er utdanningens innhold i stor grad
rettet mot kunnskap om helsepolitikk på et overordnet nivå, eller
på naturvitenskap, etikk og sykepleieteori, som ofte er
individbasert og lite kontekstuell. Det synes som om utdanningen
gir liten kunnskap om sykepleie i organisatorisk sammenheng.
Nyutdannede sykepleiere har dermed både liten teoretisk kompetanse
og få perspektiver om betydningen av organisatoriske forhold. De
har heller ikke stor kunnskap om hvordan man bør gå fram for å
forsøke å endre de organisatoriske forholdene, og derved også endre
rammebetingelsene for sykepleien. Dette gjør dem sårbare i arbeidet
for kvalitetsutvikling av sykepleien på organisatorisk nivå, og
også når det gjelder å forbedre egne arbeidsvilkår (8, 10).
Den organisatoriske kompetansen bør derfor styrkes i
utdanningen. Dette kan gjøres ved å innføre mer kunnskap om
administrasjon og organisering, selv om det er et problem at
studentene har lite praksis og derfor ofte nok med å tilegne seg
grunnleggende sykepleieferdigheter. Man bør i større grad utnytte
de mulighetene som ligger i samfunnsfaget. Der er det mye å hente
på dette området, hvis man knytter dette faget tettere opp mot
organisering av helsevesen, sykepleie og utviklingsarbeid. Det er
derfor beklagelig at rammeplanen nedjusterer betydningen av
samfunnskunnskap, for slik kunnskap kan bidra til organisatorisk
kompetanse.
Kontekstuell og organisatorisk kunnskap i sykepleierutdanningen
kan gi sykepleierne økt slagkraft for et mer holistisk helsevesen,
og redusere konfliktene i sykepleierrollen. Gjennom å konkretisere
og avgrense hvordan psykososiale behov bør ivaretas hos pasientene
på posten, og hvilke utfordringer dette gir, kan man få mer
konkrete kvalitetskriterier for omsorgen. Dette kan styrke
sykepleiernes trygghet når det gjelder å vurdere den psykososiale
omsorgens kvalitetsnivå. Videre vil en slik avgrensning kunne bidra
til å dempe unødig skyldfølelse. Den kan også være et hjelpemiddel
til å påpeke områder hvor det foreligger behov for
kvalitetsutvikling, og derved hjelpe sykepleierne til å formidle
behov for bedre tilrettelegging av sykepleien oppover i systemet.
Konklusjon
I denne artikkelen har jeg diskutert noen av funnene i
undersøkelsen om sykepleieres arbeidsoppgaver, kompetanse og
yrkesidentitet i sykehus i forhold til innholdet i utdanningen. Det
synes som om utdanningens teoretiske del i større grad må gi
kunnskap som forbereder studentene til den virkelighet de møter i
praksis. Sykepleiernes frustrasjon i praksis trenger heller ikke
bare å skyldes forhold ved utdanningen, men kan også knyttes til
forhold i helsetjenesten. Teori og praksis skal være ulike
størrelser som står i et gjensidig og berikende forhold til
hverandre. I dag synes imidlertid gapet mellom teori og praksis å
være for stort og uhensiktsmessig for et godt samspill. Dette
krever videreutvikling og samordning av både utdanning og praksis.
For å finne en vei ut av dette, har jeg i denne artikkelen
argumentert for at sykepleierutdanningen i større grad må forberede
studentene på den kliniske virkelig de skal ut i, særlig innenfor
spesialisthelsetjenesten. Samtidig må helsevesenet tilrettelegge
for fagfordypning etter endt utdanning, for å gi sykepleierne
organisatoriske muligheter til utføre det arbeidet de er satt til
på en god måte, som også omfatter psykososial omsorg.
Litteratur
1. Vareide PK, Hofseth C, Norvoll R. Stykkevis og helt -
Sykepleieres arbeidsoppgaver, kompetanse og yrkesidentitet i
sykehus. SINTEF rapport STF78 A013406. Trondheim: Sintef Unimed
Helsetjenesteforskning, 2001.
2. Havn V, Vedi C. På dypt vann - om nyutdannede sykepleieres
kompetanse i møtet med en somatisk sengepost. SINTEF rapport STF 38
A97516, 1997.
3. Fagermoen MS. Realitetsjokket. Tidsskr Sykepl 1984;12:4-9.
4. Denstad B. Terum LI. Omsorgsyrkene. Dilemma i utdanning og
arbeid. INAS. Oslo, 1985.
5. Svensson R. Samfunn, medisin, sykepleie - en introduksjon
til medisinsk sosiologi. Ad Notam Gyldendal. Oslo, 1998.
6. Norvoll R. Sykepleierkulturen - en barriere for bedre
arbeidsforhold? Hovedoppgave i sosiologi. Institutt for sosiologi,
Universitetet i Oslo. Oslo, 1994.
7. Hvinden B. Utbrenthet i velferdsstaten - et nødrop med ære?
Denstad B, Terum LI. Omsorgsyrkene. Dilemma i utdanning og arbeid.
INAS Oslo, 1985.
8. Norvoll R, Olsvold N. Sykepleierne trenger samfunnsfaget!
Tidsskr Sykepl 1999;1:55-57.
9. Hernæs N. Å kjempe for verdighet. Tidsskr Sykepl
2001;9:42-43.
10. Norvoll R. Sykepleiens rammer. Bjørk, Helseth og Nortvedt
(red.) Møte mellom pasient og sykepleier. Gyldendal Akademiske
forlag. Oslo, 2002.