Tidsbruk ved behandling av overdoser i Oslo
Studien viser at ambulansepersonell i mange tilfeller ikke har hatt tilstrekkelig observasjonstid til å vurdere om det er nødvendig med medisinsk oppfølging av pasienten.
Studien viser at ambulansepersonell i mange tilfeller ikke har hatt tilstrekkelig observasjonstid til å vurdere om det er nødvendig med medisinsk oppfølging av pasienten.
Prosjekt "effektiv legemiddelforsyning" (ELF) ble etablert våren 2006 som et samarbeidsprosjekt mellom Sykehusapotekene HF, Ullevål universitetssykehus (UUS) og Ullevål sykehusapotek. Prosjektets mål var å fremme forslag til mer effektive og rasjonelle løsninger for legemiddelforsyning til sykehus.
Prosjektet var basert på følgende hypotese: Forbedring og effektivisering av de ulike ledd i forsyningskjeden for legemidler og relaterte produkter vil gi økt kvalitet og sikkerhet i legemiddelhåndteringen, økt leveringsdyktighet til sykehus og bedre legemiddeløkonomi. Innenfor rammen av en total vurdering av forsyningskjeden for legemidler til sykehus ble det etablert flere delprosjekter. Resultatene i denne delen av prosjektet omhandler standardisering av legemiddellager, og er sammenliknet i totalprosjektet med resultater fra andre tiltak for å effektivisere forsyningskjeden. Prosjektgruppen konstaterte tidlig at legemiddellagrene på postene fungerte svært ulikt og at det var et stort potensial for en mer rasjonell legemiddelhåndtering gjennom å organisere legemiddellagrene bedre. Hensikten med dette delprosjektet ble dermed å teste ut om en standardisering av legemiddellageret med en tilhørende basisliste tilpasset avdelingens virksomhet ville forbedre og forenkle bestillingsrutinene og legemiddelhåndteringen ved avdelingen. Vi baserte delprosjektet på følgende hypotese: Etablering av standardisert legemiddellager med tilhørende basisliste vil forbedre og forenkle bestillingsrutinene, legemiddelforsyningen og -håndteringen ved avdelingen og gi mindre kassasjon, svinn og retur av legemidler samt redusere kapitalbindingen i legemiddellageret.
For å få gode resultater var det viktig at prosjektet ble gjennomført i et reelt miljø på en avdeling på sykehuset. Vi ønsket at utprøvingsstedet kunne danne grunnlag for erfaringsoverføring til andre poster, avdelinger og sykehus. For å gjennomføre en grundig standardiseringsprosess måtte det være en viss størrelse på legemiddellageret, og det var en forutsetning at sykehusapoteket ikke hadde vært inne tidligere for å effektivisere lageret.
Det er tidligere gjennomført pilotprosjekter både ved Ullevål universitetssykehus i 2004–2005 og ved Rikshospitalet i 2002–2003 for å studere effekten av "apotekstyrt legemiddellager" (ASL), der standardisering av legemiddellager inngikk som et av flere elementer som skulle evalueres. ASL er et relativt nytt logistikkonsept i Norge der apotekpersonalet har ansvaret for påfylling og oppfølging av legemiddellageret på sykehusposter. ASL-prosjektene viste at det er flere fordeler knyttet til å gjennomgå legemiddellageret. Med dette som utgangspunkt var det klart at en bedre organisering og standardisering av legemiddellager på post ville være et svært viktig delelement å studere som ledd i effektiviseringen av den totale legemiddelforsyningskjeden.
Nevrologisk avdeling ble valgt ut som utprøvingssted for delprosjektet "Standardisering av legemiddellager". Vi gjennomførte en grundig gjennomgang for å standardisere legemiddellageret på avdelingen og samtidig se på alternative løsninger for leveransestruktur og legemiddelhåndteringsrutiner. Viktige elementer i dette var standardisering av sortiment, lagerstruktur, gjennomgang av basislister, bestillingslister, rutiner, og så videre.
Vi satte opp følgende delmål for standardiseringsprosjektet:
Første steg var å etablere et basislager med legemidler. Basislageret skulle representere avdelingens eller postens virksomhet. Standardisering av legemiddellageret innebar ulike tiltak som for eksempel å begrense bruk av synonympreparat, færre preparatstyrker, færre pakningsstørrelser, færre legemiddelformer og vurdering av preparatspekter. Dette ble vurdert i nært samarbeid mellom postens leger, sykepleiere og sykehusapoteket. Apotekstatistikk var et svært viktig hjelpemiddel i denne prosessen for å si noe om omløpshastighet og behov ved posten. Det ble laget en ny liste over legemidler på lageret tilpasset den aktuelle sykehusavdelingen, for å oppnå et mindre og mer oversiktlig lager og mindre kapitalbinding. Sykehusapoteket utarbeidet et basislager som skulle dekke avdelingens daglige medisinbehov i samarbeid med ledelsen på avdelingen.
En viktig del av standardiseringen knyttet seg til legemiddelbestillingen. Som standard etablerte vi en bestillingsliste på grunnlag av basislisten for avdelingens legemiddellager. For å få bedre kontroll definerte vi et tak for hvor mye som kan bestilles. Vi innførte også et minimum og et maksimumsnivå for hvert preparat på den aktuelle posten for å hindre over- eller underbestilling, og dermed redusere antall tilleggsbestillinger, ettersom det er forskjellige sykepleiere som er bestillere i en vaktturnus. Vi laget skjema for registrering av tidsbruk på medisinrommet for både effektuering av medisinbestillinger, dosering til postens pasienter og ekstrabestillinger. Det ble også laget skjema for registrering av kassasjon og returmengde til apoteket. Registrering av kassasjon syntes å være den største utfordringen, men registrering av returmengde bød også på problemer. Returmengde var et dårlig måleparameter fordi det viste seg å være en større mengde retur på det "gamle" lageret enn på det nyetablerte, da tilførselen av nye preparater med en betydelig lengre holdbarhetstid enn en del av det som var på det "gamle" lageret påvirker dette. Den korte utprøvingstiden gjorde det vanskelig å fange opp dette på en optimal måte.
Vi telte lagret på Nevrologisk avdeling (telling 1) før vi startet prosjektet for å fastslå det opprinnelige lagerets verdi. Når vi etablerte nytt lager foretok vi ny telling (telling 2). Samtidig telte vi overskuddsmedisinene for å kunne beregne medisinforbruk på avdelingen før vi etablerte det nye lagret (fase 1). Etter prosjektet var avsluttet telte vi lageret (telling 3) en siste gang for å kunne beregne forbruket i perioden med nytt lager (fase 2). Varelinje representerer et unikt varenummer som definerer alle egenskapene ved preparatet, blant annet pakningsstørrelse, styrke, legemiddelform og så videre. Fortrykt bestillingsliste er den listen som inneholder de produktene avdelingen skal ha på lager til enhver tid med minimum og maksimum antall. For å gi personalet på avdelingen, som skulle utarbeide den nye listen, så mye informasjon som mulig, hentet vi ut av sykehusapoteket avdelingens salgsstatistikk for det seneste halvåret. Ut fra dette utarbeidet vi en liste med de preparatene de trodde det var mest nødvendige å ha på avdelingens legemiddellager. Vi gjennomgikk listen og utarbeidet maksimums- og minimumsmengder for de ulike preparatene. Tanken var å begrense listen til et mest mulig begrenset produktspekter. Samtidig var det viktig at den inneholdt alle nødvendige legemidler avdelingen trenger.
Fra første lagertelling til etablering av nytt lager gjennomførte vi registrering av tidsforbruk på ulike deler av legemiddelhåndteringen, både på avdelingen og på sykehusapoteket. På avdelingen ble det registrert tidsforbruk på medisinbestilling, dosering til postens pasienter og ekstrabestillinger. Tiden ble registrert fra man gikk inn på medisinrommet for å utføre den aktuelle oppgaven til man forlot medisinrommet igjen når oppgaven var utført. På apoteket ble det registrert tid på gjennomgang av bestilling, ordrekoding i FarmaPro, farmasøytkontroll og den avsluttende plukkingen og pakkingen av de bestilte medisinene. Etter andre telling ble det på nytt startet opp registrering av tidsforbruk på avdelingen og sykehusapoteket for å kunne måle eventuelle tidsbesparelser eller tidsøkninger på grunn av etableringen av det nye lageret. Denne tidsdifferansen ble analysert.
På post ble følgende endepunkter anført som aktuelle:
På sykehusapoteket ble følgende endepunkter anført som aktuelle:
Før vi iverksatte tiltaket var legemiddellagerets verdi cirka kr 175 000. Ved telling midt i prosjektperioden var verdien redusert til cirka 56 000 kroner, og ved telling ved prosjektets avslutning ytterligere redusert til cirka 54 000 kroner. Antall varelinjer var tilsvarende redusert fra 604 til 222 varelinjer, men økte fra annen til tredje telling til 289 varelinjer etter etablering av nytt standardisert legemiddellager.
Resultatene fra telling før og etter vi etablerte nytt legemiddellager viser at lagerverdien ble redusert med 68 prosent og at antall varelinjer ble redusert tilsvarende med 63 prosent. Telling etter prosjektperiodens slutt ble gjort for å se om det nye lageret endret seg i løpet av fase 2, for å sjekke hvor godt man hadde truffet når man beregnet innholdet i det nye lageret. Det viste seg at antall varelinjer hadde steget med cirka 30 prosent etter vi etablerte det nye lageret. Dette representerer en korreksjon av manglende bredde i preparatspekteret etter vi etablerte nytt lager. Ved telling etter prosjektperioden holdt lagerverdien seg imidlertid stabil og viste samme reduksjon på 68 prosent som ved telling etter vi etablerte lagret, til tross for at antall varelinjer hadde økt.
Tidsbruk til håndtering av medisinbestilling og dosering til enkeltpasienter etter etablering av nytt legemiddellager ble redusert med cirka 17 prosent. Tiden brukt på medisinbestilling er i gjennomsnitt relativt kort og det må derfor flere registreringer til for å få frem mulig signifikante forskjeller. Det er imidlertid en tendens mot redusert tidsbruk på medisinbestilling.
Antall ekstrabestillinger ble redusert med cirka 35 prosent i fase 2 sammenliknet med fase 1. Både verdiene for ordinære bestillinger og ekstrabestillinger er klart lavere enn verdien fra fase 1 og viser stort potensial for å spare tid på bestillinger ved avdelingen. Vi må regne med at dette også medfører innsparing av tid på sykehusapoteket ved at de mottar færre ekstrabestillinger. Dette vil bidra til en forenklet og mer rasjonell legemiddelhåndtering både på avdelingen og sykehusapoteket. Samlet sett ble tidsforbruket på dosering redusert med 30–40 prosent etter etablering av nytt standardisert legemiddellager. Dette er en relativt stor tidsgevinst som vil bidra til en forenklet og mer rasjonell legemiddelhåndtering ved avdelingen. Måling av tidsbruk på håndtering av legemiddelbestillinger ved sykehusapoteket før og etter etablering av nytt standardisert legemiddellager viser ingen signifikant reduksjon. Det er imidlertid en tendens til noe redusert tidsbruk i fase 2 sammenliknet med fase 1.
Forbruket av legemidler ved Nevrologisk avdeling før og etter etablering av nytt standardisert legemiddellager viser at den ukentlige omsetningen har gått ned. Grunnlaget for å fastslå dette er at vi har kunnet fastsette lagerverdi før, under og etter gjennomført prosjekt og samtidig har statistikk over innkjøp. Imidlertid utgjør et enkelt legemiddel en ekstremt stor andel av omsetningskostnaden, hvilket gjør at den får uforholdsmessig stor betydning. Hvis vi ser bort fra dette legemidlet, så ser vi at den ukentlige omsettingen har gått ned med 19 prosent. I og med at lagerverdiene mellom de ulike tellingene har minsket, innebærer dette at lageromsetningen har økt. Ser vi på den totale forskjell i ukentlig omsetning mellom fase 1 og 2 ser vi en reduksjon på hele 28 prosent.
Tidligere pilotprosjekter både ved Rikshospitalet og UUS med apotekstyrt legemiddellager (ASL) har vist at det er mye å hente på et redusert og standardisert legemiddellager på den enkelte avdelingen eller posten. Delprosjektet "Standardisering av legemiddellager" har bekreftet dette og vist at man med relativt enkle grep som færre synonympreparater, styrker, pakningsstørrelser, legemiddelformer og et smalere produktspekter kan redusere kapitalbindingen i lageret og antall varelinjer med 60–70 prosent. Slike endringer innebærer et stort innsparingspotensial for avdelingen. Hvis dette gjennomføres for sykehuset som helhet vil en slik gjennomgang og "slanking" av legemiddellagrene ha et innsparingspotensial på flere millioner kroner.
Gjennomføringsperioden for dette delprosjektet har vært kort. Den korte tidsperioden gjør det vanskelig å fange opp endringer som normalt skjer over lengre tid. Spesielt vanskelig er det å fange opp endringer i retur og kassasjon over såpass korte tidsintervaller. Et nyetablert og betydelig "slanket" lager vil gi mindre retur og kassasjon enn et gammelt og overdimensjonert lager. I startfasen for det nye lageret vil kassasjon og retur være på et bunnivå. Derfor bør registrering av slike data foregå over lengre tid for å gi mer eksakt, gyldig og nyttig informasjon om de reelle forskjellene i disse parametrene.
Pasientbelegget ved avdelingen har vært stabilt i hele prosjektperioden og kan derfor ikke være årsak til de forskjellene som er registrert. Hvor mange medikamenter den enkelte pasient står på og hvor komplisert behandlingsregimene er kan variere, men slike pasientspesifikke forhold har det ikke vært mulig å gå inn på i dette prosjektet. Teoretisk sett kan man ha kommet inn i en lite gunstig periode som ikke er representativ for normal drift, og dette kan gi store utslag i resultatene og gjøre det vanskelig å tolke dem.
Det var forbausende lite problemer knyttet til det nye lageret etter etableringen. Helt i starten var det uvant med et såpass "smalt" lager og det ble bestilt noe mer enn nødvendig, blant annet i form av flere ekstrabestillinger. Dette resulterte i en økning av antall varelinjer på cirka 30 prosent i forhold til det som initialt ble bestemt. Det gikk seg imidlertid raskt til, og dette utslaget må sees på som en korreksjon på at den initiale lagerbeholdningen ikke hadde truffet godt nok for virksomhetens behov. Sykepleierne oppga at de ble mer bevisste på hva de bestilte etter hvert, noe som jo er en ønsket holdningsendring for å unngå overbestilling og store lagre med økt kassasjon og retur. De gode resultatene på tidsregistreringer ved dosering, reduksjon av ekstrabestillinger og redusert innkjøp av legemidler kan også påvirkes av ekstra motiverte sykepleiere som står maksimalt på for å oppnå gode resultater under den relativt korte prosjektperioden.
Resultatene viste at det er mye å hente på å standardisere legemiddellageret. Lagerbeholdningen, både i kvantitet og kroneverdi, ble redusert til cirka en tredel av utgangspunktet. Dette er et stort tall og en overføring på sykehuset som helhet indikerer at det er mye å spare økonomisk på et slikt tiltak, som i tillegg er relativt enkelt å gjennomføre. Dessuten forenkler det legemiddelhåndteringen både ved avdelingen og sykehusapoteket. Et oversiktlig lager gjør at personalet ved avdelingen i større grad vet hva de skal bestille til enhver tid. Vi forventet en større andel ekstrabestillinger i startfasen etter etablering av nytt lager på grunn av at man manglet nødvendige legemidler som ikke hadde kommet med på basislisten, men dette "flatet ut" etter den første uken i fase 2. Redusert tidsbruk på legemiddelhåndtering ved avdelingen gjør det mulig å frigjøre mer tid til pasientene. Tilsvarende vil redusert tidsbruk på sykehusapoteket til legemiddelbestillinger fra ulike sykehusavdelinger gjøre det mulig for sykehusapoteket å yte bedre faglig service til sykehuset generelt.
Observasjoner, målinger og vurderinger i prosjektet gjør at vi kan trekke følgende konklusjoner:
Ved å sammenstille disse observasjoner med konklusjonene i hovedprosjektets øvrige delprosjekter vil vi få en forsterket effekt av de enkelte tiltakene samlet enn om de gjennomføres hver for seg. Flere tiltak for effektivisering av legemiddelforsyningskjeden henger også tett sammen, eksempel på dette er standardisering av legemiddelsortimentet i en basisliste som igjen benyttes i en elektronisk rekvireringsløsning. Samlet vil gjennomføring av de tiltakene vi foreslår i ELF-prosjektet gi en sterk forbedring av legemiddelforsyningen til sykehuset.
Standardisering av legemiddellageret på sykehus gir bedre økonomi, redusert tidsbruk og færre unødige bestillinger.
Ti tusen årsverk går med til rapportering og dokumentasjon innen kommunal pleie og omsorg. Det tilsvarer rundt fem milliarder kroner i lønnskostnader.
Arendal: Hjemmesykepleier Camilla Lien sa det som det var i lokalavisa og inviterte ordføreren med på en vakt så han kunne se selv. Hun fikk ja.
I Rådet for sykepleieetikk ble vi nylig gjort oppmerksomme på en praksis som er etablert i hjemmetjenestene i flere norske kommuner. Vi hadde aldri hørt om dette før, og ble derfor litt overrasket.
Ny rapport viser at forskerne bruker mindre tid på administrative oppgaver enn de selv tror.
Gale var det fra før, verre blir det nå, skriver Trygve Hillestad om kutt i hjemmehjelp og hjemmesykepleie i Bergen.
Prosjekt "effektiv legemiddelforsyning" (ELF) ble etablert våren 2006 som et samarbeidsprosjekt mellom Sykehusapotekene HF, Ullevål universitetssykehus (UUS) og Ullevål sykehusapotek. Prosjektets mål var å fremme forslag til mer effektive og rasjonelle løsninger for legemiddelforsyning til sykehus.
Prosjektet satte opp en hypotese om at "forbedring og effektivisering av de ulike ledd i forsyningskjeden for legemidler og relaterte produkter, vil gi økt kvalitet og sikkerhet i legemiddelhåndteringen, økt leveringsdyktighet til sykehuspost eller -avdeling og bedre legemiddeløkonomi".
Innenfor rammen av en total vurdering av forsyningskjeden for legemidler til sykehus ble det etablert flere delprosjekter. Resultatene i denne delen av prosjektet omhandler utprøving av elektronisk legemiddelkabinett og er i totalprosjektet sammenholdt med resultater fra andre tiltak for å effektivisere forsyningskjeden. De øvrige delprosjektene omhandler standardisering av legemiddellager, elektronisk rekvirering og direkteleveranse fra grossist.
Både i USA og Europa er elektroniske medikamentskap aksepterte løsninger som blir brukt i stadig større grad, særlig for lagring av A- og B-preparater. Prosjektet tok derfor kontakt med aktuelle leverandører av kabinett for å prøve ut dette konseptet i Norge.
Hovedmålsettingen var å prøve ut og kartlegge effekter og konsekvenser av innføring av elektronisk legemiddelkabinett i mottakelsesavdelingen og sykehusapoteket samt vurdere kostnads- og nytteeffekter. Som delmål ønsket vi å se på konsekvenser for forsyningskjeden, prosedyrer knyttet til legemiddelhåndtering, tidsbruk og kartlegging av prosesser, kapitalbinding, ukurans eller retur, kassasjon, svinn eller feil på lagerbeholdning, servicegrad, leveringsdyktighet og resting, produktutvalg, medikamentutvalg, pasientsikkerhet (hendelser eller avvik) og muligheter for forbedring.
Mottakelsesavdelingen har ikke et eget sentralt medisinrom, men medikamenter oppbevares på flere pasientundersøkelsesrom og lagerrom. På akuttrommene finnes bakker med medikamenter som brukes ved hjertestans og intubering.
I forkant av utprøvingen ble legemiddelhåndteringsrutinene i avdelingen gjennomgått og nødvendige prosedyrer, retningslinjer og delegasjoner for prosjektperioden utarbeidet. Medikamentutvalgslisten ble revidert og godkjent.
I utprøvingsperioden overtok sykehusapoteket ansvaret for bestilling og påfylling av legemidler. Lister med hva som var blitt fylt på kabinettet ble sendt avdelingsoverlegen for ettergodkjenning.
Kun sykepleiere og hjelpepleiere fikk tilgang til å ta ut legemidler fra kabinettet. Farmasøyter og teknikere fra sykehusapoteket fikk nødvendig tilgang til blant annet påfylling av legemidler.
En ny basisliste med alle nødvendige medikamenter (i alt 175 produktnavn) ble utarbeidet i samarbeid med sykehusapoteket. Medikamentlisten ble supplert med plassering i kabinettet med ønskelige maksimum og minimumsverdier. Kabinettet ble konfigurert med såkalte "minidrawers", "cubies", "matrix"-skuffer og karuseller, som er skuffer som i ulik grad begrenset tilgangen til å ta ut flere preparater enn det som var angitt.
Minimumsbeholdningen måtte være så stor at den varte i tre døgn slik at det ikke var behov for etterfylling i løpet av en helg. Maksimumsbeholdningen ble vurdert ut fra forventet forbruk, plassforhold i kabinettet, holdbarhet og med den kliniske erfaringen som et viktig supplement.
Kabinettet vi fikk til utprøving hadde klare begrensninger, og det optimale hadde vært flere skuffer med høyere sikkerhetsnivå. Etter en omfattende kartlegging av mål og volum på medisinforpakningene ble det utarbeidet en konfigurasjon av kabinettet. A-preparater ble lagt i miniskuffer med en ampulle i hver, slik at sykepleierne kun fikk tilgang til det antallet ampuller som de ønsket å ta ut. Alle varer på medisinbestillingslisten ble plassert i kabinettet og et tilhørende kjøleskap for medisiner som trenger kald lagring. Låsen til kjøleskapet ble styrt gjennom kabinettet.
Akuttmedisiner måtte være tilgjengelig på akuttrommene og de samme medikamentene ble beholdt utenfor kabinettet i egne bakker til intubering og hjertestans som tidligere. Dessuten ble det laget ytterligere en akuttkoffert med samme innhold som i bakkene.
Kabinettet ble forsøkt integrert med sykehusets pasientadministrative system, men dette viste seg å være problematisk. Da overføringen av pasientdata ikke fungerte optimalt, måtte man legge inn pasientdata manuelt og dette var tidkrevende. Noe av problemet var knyttet til at sykehusapoteket og sykehuset har atskilte it-systemer. Tilgangen på tvers av it-systemene var viktig for at sykehusapoteket kunne ha kontroll over medikamenter, bestillingslister, brukere og så videre. Med en permanent installasjon vil kommunikasjon mellom it-systemene løses, noe som vil gi sikrere sporbarhet til pasient, og redusert tidsbruk.
Sykehusapoteket hadde direkte tilgang til innholdet i kabinettet og skrev ut påfyllingslister for legemidler når disse kom under anbefalt minimumsnivå. Kabinettet ble fylt opp av apotektekniker. Farmasøyt kontrollerte det som ble bestilt på vanlig måte. Vi forsøkte å fylle opp kabinettet i en periode på dagen med forventet lav pasientaktivitet, men det var umulig å unngå samtidighetsproblem når kabinettet var plassert i et pasientrom og dette virket forstyrrende på apotekteknikerne.
Påfyllingsleddet i kabinettet ble tidlig identifisert som et svakt punkt når det gjelder sikkerhet og kontroll. Her måtte apotektekniker plukke frem riktig legemiddel og legge det på rett plass i kabinettet, noe som krever stor konsentrasjon og nøyaktighet. Det var heller ikke dobbeltkontroll for påfylling av narkotika.
Sykehusapoteket overtok kontrollen med narkotikaregnskapet i kabinettet i prøveperioden. Kabinettet krever vitne når A-preparater skal kontrolltelles. Ved alle slags avvik vil meldinger vise hvem som har logget seg inn, hvilken pasient det er tatt ut medisiner til og hvilke medikamenter, med angivelse av antall og konsentrasjon, som er tatt ut.
Hver gang man fylte på et legemiddel måtte man bekrefte det antallet enheter som lå der fra før. Dette førte til at saldo i kabinettet ble oppdatert kontinuerlig. Det var overraskende mange avvik i saldo ved påfylling. Etter at antall påfylte enheter var bekreftet ble man bedt om å skrive inn den eldste holdbarhetsdatoen. Dermed fikk sykehusapoteket en god oversikt over hvilke medisiner som gikk ut på dato og dette gjorde holdbarhetskontrollen lettere.
Før utprøving av kabinettet målte vi den tiden sykepleiere i mottakelsesavdelingen brukte på legemiddelhåndteringen fordelt på telling av A-preparater og narkotikaregnskap, medisinbestilling og på plassetting av medisiner. Under utprøvingen av kabinettet brukte vi ikke tid på månedlig regnskap for A-preparater, da uttak ble loggført elektronisk.
Det ble gjort casestudier over hvor lang tid man brukte på å ta ut medikamenter til noen av de hyppigste pasient- og diagnosegruppene, som for eksempel hjerteinfarkt til akutt stentbehandling (PCI), fractura colli femoris (FCF), hjertestans og KOLS med pneumoni.
Før utprøvingen hadde vi en brukertilfredshetsundersøkelse om samarbeidet med sykehusapoteket om legemiddelhåndteringen i avdelingen. Undersøkelsen besto av spørsmål og utsagn med seks mulige avkryssingsalternativer på hver. Etter utprøvingen ble det gjennomført en ny brukertilfredshetsundersøkelse. De fleste spørsmålene fra det forrige skjemaet var like aktuelle, men det ble lagt til nye spørsmål som omhandlet utprøvingen av kabinettet. Det ble også foretatt tidsmålinger i forhold til bestilling og ekspedisjon på sykehusapoteket. Tiden ble målt fra man skrev ut bestillingsforslaget til apotektekniker var tilbake på apoteket etter påfylling av kabinettet.
Legemiddellageret i mottakelsesavdelingen ble telt før kabinettet ble tatt i bruk og ved avslutning av prosjektet. Disse tellingene dannet grunnlag for beregning av kapitalbinding. Forbruket i utprøvingsperioden ble også sammenlignet med tilsvarende periode foregående år.
Tidsstudier
Før utprøvingsperioden brukte to sykepleiere i gjennomsnitt fire minutter hvert døgn på å telle A-preparatbeholdningen. Medisinbestilling tok gjennomsnittlig 25 minutter hver gang. Å sette på plass medisinene tok gjennomsnittlig 15 minutter for en sykepleier hver gang. Sykepleierne med spesielt ansvar for medikamentbeholdningen brukte 30 minutter på å kontrolltelle A-preparatene og 60 minutter på å gjennomgå A-preparatuttakene og gjøre ferdig regnskapet. Under utprøvingen telte to av prosjektsykepleierne A-preparatene første dag i hver måned og dette tok fem til ti minutter. Daglig telling av Oxynorm tok ett til to minutter.
To caser for akutt PCI viste at tidsbruken til medikamentuttak økte i utprøvingsperioden og at det var mindre variasjon i tidsbruken om pasienten lå på resusciteringsrommet i forhold til et vanlig undersøkelsesrom. I case A lå pasienten på rom 6 (lengst unna medikamentkabinettet) som ikke har medikamenter på rommet, mens pasienten i case B lå på resusciteringsrommet hvor det er medisiner. Gjennomsnittlig tok det 40 sekunder mer å hente medisiner i case A i forhold til case B før utprøvingen. I utprøvningsperioden tok det lengre tid å finne medikamentene i begge casene med henholdsvis 51 sekunder på rom 6 og 52 sekunder lengre tid på resusciteringsrommet.
Case viste at for pasient med FCF (lårhalsbrudd) på rom 1 brukte en gjennomsnittlig 35 sekunder mer på å hente medikamenter i utprøvingsperioden med kabinettet. Case for KOLS-pasient med pneumoni på rom 4 viste at tidsbruken økte med 31 sekunder for henting av medikamenter i utprøvingsperioden. Case for hjertestans på resusciteringsrommet viste at det her tok 62 sek lengre tid å hente medikamenter under utprøvingsperioden.
Brukertilfredshet
Undersøkelsen ga en klar oppfatning om at det var tilnærmet like lett å finne rett medikament med kabinettet som før prøveperioden uten kabinett. Samtidig var det lettere å finne synonympreparater under utprøvingen av kabinettet. Det var også en entydig oppfatning at plasseringen av medisinkabinettet var uheldig i utprøvingsperioden, og at det hadde vært mer hensiktsmessig å plassere kabinettet utenom pasientrom og helst sentralt plassert i nærheten av koordinatorskranken.
Når det gjelder spesifikt bruken av kabinettet mente de fleste at det både var enkelt og raskt å logge seg på og at det var lett å bruke kabinettet. Det var mer delte oppfatninger om hvor raskt det var å bruke legemiddelkabinettet og dette er jo i samsvar med tidsmålingene.
Et klart flertall sier at de administrerte medisiner mer effektivt med kabinettet. De tingene som ble best likt med legemiddelkabinettet kan oppsummeres slik:
De tingene man likte dårligst med kabinettet var:
En stor andel ønsker flere medisiner plassert i akuttskrin på behandlingsrommene enn det som var tilfelle i utprøvingsperioden. Det gjaldt særlig Atrovent og Ventoline, men også Nitrospray, Afipran, Dispril, NaCl og Xylocain er nevnt. I tillegg foreslås å etablere "akuttbakker" til hjerte- og KOLS-pasienter samt etablere en egen utvidet akuttboks.
Sykehusapoteket
Sykehusapoteket brukte gjennomsnittlig 20 minutter per bestilling før utprøvingsperioden, etter innføring av kabinett utgjorde tiden 112 minutter og dette gir en økning i tid per bestilling på cirka 92 minutter. Dette forklares med at sykehusapoteket har overtatt mange arbeidsoppgaver som påfylling, håndtering av returer og holdbarhetsdatoer. I tillegg hadde sykehusapoteket etablert et eget tilleggslager for mottakelsesavdelingen som ble brukt til påfylling av kabinettet, noe som medførte ekstra tidsbruk.
Kostnads- og nytteeffekt
Legemiddelforbruket i utprøvingsperioden ble beregnet til å utgjøre kr 167 051, sammenlignet med kr 145 351 i tilsvarende periode året før, og er altså cirka kr 21 000 høyere. Dette kan skyldes variabler utenom selve kabinettet. Kapitalbindingen av lageret ved oppstart ble beregnet til kr 86 821. Verdien av varer når kabinettet var maksimalt oppfylt utgjorde kr 72 997. Reduksjon i kapitalbinding utgjør dermed i overkant av 16 prosent. Videre må man påregne at kabinettet eliminerer retur til sykehusapoteket på grunn av feilbestilling og lagersanering, noe som vil utgjøre en besparelse for avdelingen på cirka kr 12 000 per år med utgangspunkt i gjennomsnittstall for sykehuset.
Urettmessig uttak
Når medikamentene ligger i et legemiddelkabinett, medfører det en høyere terskel for urettmessige uttak av medikamenter. Kabinettet gir sporbarhet til hvem som logger seg på kabinettet og hvilke medikamentskuffer vedkommende har tilgang til. I skuffene med størst sikkerhet gir dette også sporing av antall uttak på enkeltpreparater. Når medisinuttak knyttes til pasient, gjør det et mulig urettmessig uttak svært synlig.
Tidsbruk
Målingene av tidsbruk på å hente medisiner til pasienter i de fem definerte casene, viste oss at det gjennomsnittlig tok noe lenger tid å ta ut medisiner fra kabinettet, uten at dette ansees som kritisk. Man bør ta tidsbruken bør tas med i vurderingen om hvor den beste plasseringen av et permanent kabinett skal være. Det bør også tas i betraktning at med økt bruk og kjennskap til kabinettet, bør man kunne forvente en viss reduksjon i tidsbruk sammenlignet med de målinger man gjorde.
Det var tidsbesparende under utprøvingen av kabinettet at vi slapp å gå gjennom hvert uttak til hver pasient den aktuelle måneden. Også fordi sykepleierne slapp å bruke tid på å bestille og sette på plass medisiner. Det var ikke noe tid å spare på den daglige A-preparatkontrollen, men noe tid ble spart på den månedlige A-preparatkontrollen.
Ukurans
Problemet med ukurans er nærmest ikke-eksisterende med et medisinkabinett, fordi kabinettet fylles opp fra sykehusapoteket ut fra medikamentutvalg og forhåndsdefinerte minimums- og maksimumsgrenser. I avdelingen ble det ikke foretatt noen kassasjoner på grunn av holdbarheten i prøveperioden da farmasøyt eller apotektekniker sjekker dette ved påfylling.
Ved påfylling har det ofte vært oppdaget avvik. Noen ganger har dette skyldtes at det har vært lagt inn feil enhet, for eksempel esker i stedet for ampuller. Andre ganger har det vært reelt svinn. Det må sies at de fleste av disse avvikene er på ufarlige medisiner og sier noe om at de kanskje på grunn av sin beskaffenhet burde vært holdt utenom kabinettet. Kun en gang under utprøvingsperioden ble det oppdaget kritisk feil på lagerbeholdningen da Ketorax og Afipran var byttet om.
Levering
I prøveperioden har avdelingen hatt hyppig og god kontakt med sykehusapoteket og det er blitt etablert gode relasjoner som både avdeling og sykehusapotek har hatt nytte av. Konklusjonene i spørreundersøkelsene er klare på at man i utprøvingsperioden har sett gevinsten ved et tett og nært samarbeid med sykehusapoteket.
Medikamentutvalg
Rundt 175 medikamenter fikk plass i kabinettet. Kun en gang ble det problemer ved at man gikk tom for et spesielt medikament. Dette skjedde på grunn av opphopning av pasienter som spesifikt trengte dette medikamentet. I utprøvingsperioden ble det uttrykt ønsker om å flytte flere medikamenter fra kabinettet til undersøkelsesrommene, men det ble ikke gitt etter for slike ønsker.
Brukervennlighet
Vi fikk et godt inntrykk av brukervennligheten under tidsbrukstestene da vi sto og observerte ved kabinettet. Noen hadde problemer med selve påloggingen samt enkelte brukerfeil. Det var av og til et problem med kø foran kabinettet, men dette har vi jo erfart også foran våre vanlige medisinskap.
I utprøvingsperioden opplevde vi at det ble atskillig roligere å ta imot og behandle pasienter på akuttrommene, idet det var minimalt med forstyrrelser fra pleiere som skulle hente medisiner til andre pasienter. Ulempen har vært at pleierne på akuttrommene måtte gå ut fra behandlingsrommet for å hente medisiner utover akuttmedisinene. Både sykepleiere og leger har gitt uttrykk for at det har vært uvanlig og føltes litt utrygt. Løsningen ville sannsynligvis være flere akuttmedisiner som for eksempel Abbodop inne på akuttrommene.
Det ble oppfattet som lite brukervennlig at skuffene i kabinettet åpner seg mot deg. Du må stå nær kabinettet for å taste og blir "dyttet" eller hindrer at skuffen får åpnet seg om du ikke flytter deg raskt til siden. Loggen viser at noen pleiere har en lav prosent med vellykkede pålogginger, mens mange har 99–100 prosent suksess ved pålogging.
Pasientsikkerhet
I utprøvingsperioden har medisinkabinettet vist seg driftssikkert. Det oppsto to kritiske hendelser i utprøvingsperioden. En gang "frøs" hele systemet og det var ikke mulig å komme seg videre eller å få logget seg ut. Problemet ble løst ved å slå av hele systemet. Da det ble startet igjen, fungerte alt som normalt. Den andre kritiske hendelsen oppsto da "failed drawer"- ikonet kom frem på skjermen. Når man forsøkte å løse problemet kom det melding om manglende rettigheter. Problemet skyldtes antakeligvis at forrige bruker ikke hadde lukket lokket på "cubien" før skuffen ble lukket, og dermed låste hele skuffen seg.
Det har vært enkelt å finne medikamentene. Muligheten for å tilpasse brukeroppsettet ved å søke opp medikamenter etter generisk navn eller merkenavnet har vært brukervennlig. For nye sykepleiere i avdelingen og for ekstravakter har det blitt enklere å finne rett medikament.
Den vesentlige gevinsten for avdelingen i utprøvingsperioden var økt kvalitet i medikamenthåndteringen. For de medikamentene som var plassert i miniskuffer og "cubier", var vi sikre på å få ut medikamentet med rett konsentrasjonen og administrasjonsform, under forutsetning av at påfyllingen var korrekt utført. Når det gjaldt matrix-skuffene måtte vi fremdeles sjekke både medikamentnavn og styrke nøye. Avdelingen ønsker å ha flest mulige medikamenter i miniskuffer. Miniskuffer er den enheten med størst grad av sikkerhet.
Kabinettet og påloggingsrutinene gir kontroll over hvem som har logget seg på, hva de har gjort og hva de har tatt ut til den enkelte pasient. Kabinettet ga noe økt tidsbruk til henting av medisiner, men forskjellene var små og man forventer at dette utlignes ved en lengre utprøvingsperiode. Plasseringen av kabinettet i mottakelsesavdelingen var ikke optimal og heller ikke konfigurasjonen av selve kabinettet. Dette hadde å gjøre med klare fysiske begrensninger i lokalet og at vi ikke kunne velge fritt i forhold til hvilket kabinett vi kunne prøve ut. Hvis man skulle gå inn i en permanent løsning med et medikamentkabinett, måtte disse elementene være på plass på forhånd og dermed bidra til en bedre totalløsning enn det som var mulig å prøve ut i vårt prosjekt.
Kabinettet gir betydelig bedre sikkerhet mot urettmessige uttak og misbruk av legemidler. En kabinettløsning åpner også for en interessant diskusjon rundt eierforholdene til de medisinene som ligger i kabinettet. Med et kabinett kan sykehusapoteket fakturere på grunnlag av det som faktisk tas ut fra kabinettet.
Ved å sammenstille disse observasjonene om legemiddelkabinettet med konklusjonene i hovedprosjektets øvrige delprosjekter, ser vi at vi får en større effekt av de enkelte tiltakene hvis de gjennomføres samlet enn om de gjennomføres hver for seg. Flere tiltak for å effektivisere legemiddelforsyningskjeden henger tett sammen. Eksempel på dette er standardisering av legemiddelsortimentet i en basisliste, som legges til grunn for konfigurering av et elektronisk legemiddelkabinett.
Elektronisk legemiddelkabinett ga økt kvalitet i legemiddelhåndteringen.
Sykepleiere i lederstillinger bruker 80 prosent av tiden til å prate i telefon eller sjekke innboksen.