Studier viser at skrinet er enkelt å bruke og at legemidlene gir rask effekt på plagsomme symptomer (9). Når medikamentskrinet brukes etter intensjonen reduseres behovet for legebesøk hjemme hos pasienten. Det fører også til forlenget hjemmetid, færre innleggelser på sykehus og øker sannsynligheten for hjemmedød (10).
Det legges i dag stor vekt på å skape effektive og samfunnsøkonomiske tjenester. Medikamentskrinet kan bidra til god lindrende behandling også på kveldstid og i helger, og kan i noen sammenhenger også administreres av pasientens pårørende (3, 11). Hensikten med vår studie (7) var å utvikle ny kunnskap om hjemmesykepleieres erfaringer med å bruke medikamentskrinet i symptomlindrende omsorg for hjemmeboende pasienter i terminalfase.
Fakta om studien
Metode: Studien (7) hadde et kvalitativt, beskrivende og eksplorativt design, forankret i hermeneutisk metodologi. Data ble samlet inn gjennom bruk av fokusgruppeintervju, samt påfølgende individuelle dybdeintervju, i perioden desember 2016 – mars 2017.
Utvalg: Kontaktpersoner i kommunen, henholdsvis kreftkoordinatorer og ressurssykepleiere, sto for rekruttering av studiens deltakere. Til sammen deltok 18 hjemmesykepleiere med erfaring i bruk av medikamentskrinet. De var i alderen 30-62 år. De hadde gjennomsnittlig 13 års erfaring som sykepleiere (variasjon 1–39 år), og sju av dem hadde relevant videreutdanning innen palliasjon og kreftomsorg. Utvalget representerte fire fylker og fem forskjellige kommuner med innbyggerstørrelse fra 5000 til 265 000.
Datainnsamling og analyse: Fokusgruppe- og dybdeintervjuer ble gjennomført på deltakernes arbeidssted. Intervjuguider ble anvendt, og førsteforfatter gjennomførte intervjuene sammen med en medforsker. En hermeneutisk analyse ble gjennomført av hver enkelt intervjutekst, og av tekstmaterialet som helhet.
Etiske overveielser: Studien er godkjent av Norsk samfunnsvitenskapelige datatjeneste (NSD), referansenummer 50589. Deltakerne i studien fikk både skriftlig og muntlig informasjon om studien, og ga sitt skriftlige samtykke til å delta.
Hva fremmer bruken?
Tydelige rammer og god planlegging
Sykepleierne var opptatt av å trygge hverandre og få til best mulig samarbeid. «Det er tross alt livets slutt, og det er en viktig del av jobben min», sa en deltaker fra en av landkommunene. Planlegging var viktig og innebar å etablere rutiner som fungerte på arbeidsplassen. Det ble også fremhevet at avklaring av legens forordninger var sentralt for forsvarlige forløp. Samtlige sykepleiere mente det var gjennomgående gode rutiner tilknyttet medikamentskrinet. Skjema og permer var utviklet for å systematisere og kvalitetssikre arbeidet. I tillegg var tilstrekkelig bemanning en viktig faktor som måtte planlegges.
En sykepleier sa: «Det er jo mange ting som må til før medikamentskrinet skal tas i bruk. Det er krevende og det tar tid. Og det er viktig at vi blir tatt ut av listene, og kan få lov til å jobbe med det. For det tar tid å få alt på plass.» (7)
Flere sykepleiere hevdet at ved å bruke medikamentskrinet, ble organiseringen av ressursene i hjemmetjenesten bedret. Hvis bemanningen var planlagt i god tid, bidro god organisering til økt opplevelse av trygghet i deres krevende arbeidssituasjon.
Avklarende møter og tilgjengelige fastleger
Samtlige sykepleiere mente at et tett samarbeid med fastlegene, preget av kontinuitet, var en sentral faktor som fremmet god og forsvarlig anvendelse av medikamentskrinet. Det var imidlertid store variasjoner i hvordan samarbeidet mellom sykepleierne og legene fungerte. For mange av sykepleierne var fastlegen en nøkkelperson for kvalitetssikring av en forsvarlig praksis. De ønsket derfor en ordning som gjorde kontakten med fastlegen lett tilgjengelig også utenom vanlig arbeidstid. En av deltakerne uttrykte det slik:
«Noen fastleger kan du ringe til på fritida – når du ser at det er endringer som skjer – … særlig på kvelden … når du er alene som sykepleier og du ikke har noen å konferere med, og legevakten kjenner kanskje ikke pasienten. Jeg synes det har vært en veldig styrke når fastlegen har kommet hjem til pasienten …. fulgt med på jevnlige hjemmebesøk, og kunne vurdere dosen.» (7)
Gode forordninger fra fastlegen bidro til trygghet i oppstart og opptrapping av legemidler. Avklarende møter med fastlegen ble ansett som avgjørende for å fremme bruken av medikamentskrinet:
«Det er ikke bare medikamentskrinet, det er jo den samtalen i forkant. Tverrfaglig møte kaller de det. Den avklaringen synes jeg er veldig viktig å få, og når vi får det, så er jo det en trygghet for hjemmetjenesten.» (7)
Andre ressurspersoner som blant andre primærsykepleier og kreftkoordinator ble også beskrevet som viktige samarbeidspartnere. Sykepleierne fra landkommunene fremhevet spesielt tryggheten de opplevde når de hadde en ressursperson i tjenesten som påtok seg ansvaret ved oppstarten av medikamentskrinet hos den enkelte pasient.
Dette hemmer bruken:
Manglende trygghet i vurdering av behovsmedisiner
Funnene viste at medikamentskrinet til tider var sjeldent i bruk. Spesielt gjaldt dette landkommunene. Sykepleierne var i tillegg som regel alene med ansvaret for behovsvurdering og administrering av legemidler til alvorlig syke pasienter, noe som skapte utrygghet hos mange.
En sykepleier i denne fokusgruppen presenterte dette utsagnet: «Det kan gå lang tid mellom hver gang vi bruker det skrinet. Så det blir litt sånn rustent etter hvert. Det man gjør sjeldent er man ikke så trygg på. Jeg følte at jeg liksom ble litt kastet inn i det, en gang som det var i bruk.» (7)
Det vil være store variasjoner i hvordan medikamentskrinet blir brukt, når sykepleiernes vurderinger er knyttet til hvilken erfaring de har med å bruke skrinet. En av sykepleierne hevdet at det mest sannsynlig ikke dreide seg om utrygghet i forhold til legemidlene, men om manglende trygghet i vurderingen av pasientens tilstand. Er det smerter? Eller er det engstelse og indre uro? Sykepleiere med lengre erfaring prøvde seg frem, og det ble ofte startet med morfin.
Nyutdannede sykepleiere opplevde det som utrygt å vurdere når pasienten skulle starte opp med andre legemidler enn morfin, spesielt legemiddelet midazolam.
En av de yngre sykepleierne uttrykte tydelig: «Det å begynne med Midazolam. Det er et sånt evig problem.» En mer erfaren sykepleier beskrev denne utfordringen slik:
«Vi hadde som sagt han med lungekreft og angst. Han hadde litt for lenge angst, slik jeg ser det da. Det ble litt dårlig håndtert. Han fikk for lite, og det var vel litt usikre sykepleiere på vakt. Da jeg kom på, så jeg at han var veldig stresset. Jeg synes doseringen var veldig lav. Jeg kontaktet legen og jeg ga morfin og midazolam med det samme. Da fikk han ro. Og da fikk hele familien ro. Der og da gjorde nok jeg en bedre jobb, sikkert fordi jeg er tryggere på det.» (7)
Sykepleiere i hjemmetjenesten jobber i stor grad alene og det kan føre til store variasjoner når det gjelder anvendelsen av medikamentskrinet. Flere sykepleiere pekte på sårbarheten som oppstår hvis uerfarne sykepleiere alene skulle ha ansvaret. En av sykepleierne uttrykte det slik:
«Hvis det er behovsmedisiner, så er jo pasienten avhengig av hvem som er på jobb, sykepleieren da. Hvilke vurderinger som blir gjort. Noen er kanskje liberale og gir mye, og noen er mer tilbakeholdne. Det kan bli veldig variabelt da hvor mye pasienten får av de forskjellige medisinene, og det er ikke sikkert det er så veldig gunstig.» (7)
Sårbarhet om natten
Sykepleierne syntes å ha en felles oppfatning av at det på nattevakter var særlig krevende å opprettholde forsvarlig bruk av medikamentskrinet. Symptomlindring i livets sluttfase kan være komplisert og det kan oppstå symptomer som må behandles der og da. En sykepleier med erfaring som nattevakt hevdet at mye avhenger av om hvorvidt dagvaktene har planlagt prosedyren rundt medikamentskrinet:
«Det at jeg bare kan fortsette på det som noen andre har begynt på. Det føler jeg er viktigst for at det skal kunne gå smertefritt i løpet av natten. Det er jo en prosedyre som kan velte hele lasset egentlig.» (7)
Studien viser imidlertid at sykepleiere på nattevakt også kommer i situasjoner hvor de må foreta vurderinger om oppstart og økning av dosene.