fbpx – Vi kan bli enda bedre på generisk bytte Hopp til hovedinnhold

– Vi kan bli enda bedre på generisk bytte

Bildet viser en collage av pakninger med forskjellige legemidler
KOMPLISERT: En årsak til at sykepleiere misforstår ved generisk bytte, kan være at mange artikler i Sykepleien og andre tidsskrifter kan være lange og kompliserte. Også beskrivelsene av legemidler i Felleskatalogen, de såkalte SPC-ene, kan være svært lange og omfattende, skriver innleggsforfatteren. Illustrasjonsfoto: LightField/Mostphotos

Min erfaring er at altfor få kjenner til aktuelle artikler og innlegg som tar opp generisk bytte, skriver Iver Strøm.

Sykepleien hadde den 23. mai 2020 en nyhetssak med overskriften «Fant ut at sykepleiere misforstår ved generisk bytte» (1), hvor farmasøyt Rolf Johansen er intervjuet. Artikkelen tok blant annet utgangspunkt i to av Johansens artikler om generisk bytte (2, 3).

Det er positivt og meget nyttig at Sykepleien regelmessig tar opp denne problemstillingen.

I artikkelen er det etter mitt skjønn likevel noen uklarheter, og den er også litt ufullstendig, dersom målet er å få sykepleierne til å mestre dette bedre.

Jeg vil i det videre redegjøre for mine påpekninger.

Byttegruppe

Verken i den nevnte artikkelen eller i quizen om generisk bytte som ble publisert i slutten av mars (4), er begrepet «byttegruppe» nevnt. Byttegruppe er et relativt nytt begrep, og er et meget viktig element når det gjelder generisk bytte.

Byttegrupper ble, så vidt jeg har kunnet bringe på det rene, innført i Felleskatalogens nettutgave i 2012, og er ikke brukt i papirutgaven. I 2017 kom det med i Felleskatalogens app.

Byttegruppe er et relativt nytt begrep, og er et meget viktig element når det gjelder generisk bytte.

I fagartikkelen «Unngå feil ved generisk bytte» (2) skriver Rolf Johansen følgende:

«‘Byttegruppe’ betyr godkjent byttbare pakninger i samme styrke, basert på Legemiddelverkets bytteliste. På slutten av preparatomtalen til preparater med godkjent byttbare alternativer vil det i nettutgaven av Felleskatalogen stå ‘Byttegruppe’ bak de aktuelle pakningene.»

Videre påpeker han: «At byttegruppene er begrenset til samme styrke, kan skyldes at byttelisten i utgangspunktet ble laget for bruk i apotek, ettersom apotekansatte aldri kan bytte til en annen styrke på resepter til pasienter.

På sykehus og sykehjem må sykepleiere i større grad bruke de styrkene de har på lager, og heller dele eller ta flere tabletter. Ved oppslag i byttegruppe kan det unntaksvis skape et problem at byttbare preparater ikke alltid finnes med samme utvalg av styrker.

For å finne alle byttbare preparater kan det altså av og til være nødvendig å se på ‘Byttegruppe’ for flere styrker.»

Hvordan dette kan løses, har Johansen beskrevet i den ovennevnte artikkelen (2).

Byttelister

«Eneste kilde for generisk bytte er godkjent bytteliste», sier Johansen i intervjuet med Sykepleien. Hvilken liste henvises det til?

Den offisielle Byttelisten finner vi på Legemiddelverkets nettsider.

forsiden til Legemiddelverket finner vi to viktige innholdsfaner, «Legemiddelsøk» og «Innhold A–Å».

Utfører vi et legemiddelsøk på for eksempel Paracet, kommer det opp en tabell som inneholder blant annet Byttelisten.

Går vi på «Innhold A–Å» under bokstaven B, finnes Byttelisten der. Den er lagret som et Excel-ark og organisert etter ATC-systemet. Her finner vi blant annet Byttelisten som er gyldig per 1. juni 2020.

Bruk fortrinnsvis listen for markedsførte pakninger. Listen blir oppdatert to ganger per måned.

Institusjoners egne byttelister

En institusjon kan også lage sin egen bytteliste. Her kan man ta med en del viktige kommentarer om legemidler med spesielle egenskaper, blant annet hvilke medikamenter som kan regnes som klinisk likeverdige ved riktig dosering.

Noen eksempler på legemidler med spesielle egenskaper som er klinisk likeverdige:

  • Ery-Max-kapsler og Abboticin-tabletter.
  • Paralgin forte-tabletter og Pinex forte-tabletter.
  • Lasix Retard depotkapsler og Furix Retard depotkapsler.
  • Brexidol-tabletter og Piroxicam-tabletter.

Begrenset bytte innebærer at apoteket ikke kan bytte legemidler uten videre, men kun ved første gangs ekspedisjon.

I institusjonens egen bytteliste kan det også tas med viktige legemidler som er avregistrert, og legemidler som har skiftet navn.

Her kan også begrepet «begrenset bytte» forklares. Begrenset bytte innebærer at apoteket ikke kan bytte legemidler uten videre, men kun ved første gangs ekspedisjon. Dette gjelder vanligvis epilepsimidler.

En mulig fremgangsmåte ved generisk bytte

Der bytte er aktuelt, er det viktig å ha en oppskrift eller fremgangsmåte som gjør dette enkelt og sikkert. Den kan se slik ut:

  1. Byttegruppe i Felleskatalogen benyttes som førstevalg.
  2. Legemiddelsøk i Legemiddelverket er andrevalg.
  3. Så brukes ATC-listen i den alfabetiske oversikten på legemiddelverket.no.
  4. Som supplement kan institusjonens egenproduserte liste benyttes.

Hvorfor oppstår misforståelser

Sykepleien har regelmessig tatt opp temaet generisk bytte. Likevel er konklusjonen i denne siste nyhetsartikkelen altså at «sykepleiere misforstår ved generisk bytte».

Et problem kan være at mange artikler i Sykepleien og andre tidsskrifter kan være lange og kompliserte. Også beskrivelsene av legemidler i Felleskatalogen, de såkalte SPC-ene, kan være svært lange og omfattende.

De såkalte SPC-ene kan være overordentlig omfattende.

Når et legemiddel får markedsføringstillatelse, blir det samtidig godkjent en preparatomtale (summary of product characteristics, SPC) samt et pakningsvedlegg. SPC-en er den offentlige dokumentasjonen beregnet for helsepersonell. SPC-en er langt mer omfattende enn Felleskatalogteksten, som bare er produsentens utdrag fra SPC-en.

SPC-ene kan være overordentlig omfattende. Disse eksemplene fant jeg på nettet:

  • Zejula-kapsler, et antineoplastisk middel, har en SPC på 32 sider.
  • MabThera injeksjon- og infusjonsvæske, et monoklonalt antistoff, har en SPC på 151 sider.
  • Orencia injeksjonsvæske, et immunsupprimerende middel, har en SPC på hele 163 sider.

Pakningsvedlegget er den offentlig godkjente dokumentasjonen som følger med pakningen, og som ideelt sett skal være lett forståelig informasjon for pasienten.

Kjennskap til saker om generiske bytte

Det kan virke som at for få kjenner til de aktuelle artiklene. Grunnene kan være flere.

Min erfaring er at artikler i Sykepleien fort blir «borte» fra forsiden. Dette medfører at artikkelen blir vanskeligere tilgjengelig.

Jeg undersøkte selv skjebnen til et par artikler og innlegg om generisk bytte. Jeg spurte noen sykepleiere ved forskjellige institusjoner, kommuner og fylker om dette, en til to ved hver avdeling. På denne måten fikk jeg et bredt geografisk bilde av situasjonen.

Den 20. november 2019 hadde Sykepleien en artikkel om «Sykepleieres kunnskap og oppfatninger om generisk bytte».

Cirka to måneder etter publisering (lenge etter at denne var «borte» fra forsiden) var det kun 3 av de 13 spurte sykepleierne som kjente til eller hadde lest denne artikkelen.

Artikkelen «Unngå feil ved generisk bytte», som kom på nettet den 17. mars 2020, ble «borte» på slutten av dagen 20. mars 2020.

Cirka ti dager etter publisering var det kun 1 av de 6 spurte sykepleierne som kjente denne artikkelen.

Hvordan kan vi bli bedre

Retningslinjen for generisk bytte ble innført den 1. mars 2001. Nitten år etter at generisk bytte ble innført, er det på tide å gjøre dette bedre.

Sykepleien:

  • Ta hyppig inn artikler og innlegg om utvalgte og viktige temaer knyttet til generisk bytte.
  • Publiser ofte påminninger og forklaringer i Sykepleien, som quiz, korte innlegg og liknende.
  • Artiklene og innleggene bør bli lenger på «forsiden», slik at tilgjengeligheten blir bedre.

Institusjoner og avdelinger:

  • Opprett faggrupper som overvåker litteraturen.
  • Lag en oversikt over viktige nettsteder og fordel disse blant medarbeiderne.
  • Gi opplæring og veiledning i disse nettstedene.
  • Les og analyser aktuelle artikler nøye og informer om viktige temaer.

Noen nettsteder:

Det er mange nyttige nettsteder, men en del peker seg ut som meget sentrale. Dette er blant annet Helsebiblioteket, Legemiddelverket, Folkehelseinstituttet, Helsetilsynet, RELIS, Sykepleien, Farmatid, Dagens Medisin og Legemiddeltidsskriftet.

Der er også mulig og nyttig å gjøre korte konsekvensutredninger av viktige artikler.

Endelig er det her på sin plass å sitere Ibsens Peer Gynt: «Man skal ei lese for å sluke, men for å se hva man kan bruke.»

Litteratur

1.       Hilsen M. Fant ut at sykepleiere misforstår ved generisk bytte. Sykepleien. 23.05.2020. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2020/05/fant-ut-sykepleiere-misforstar-ved-generisk-bytte (nedlastet 16.06.2020).

2.       Johansen R. Unngå feil ved generisk bytte. Sykepleien. 17.03.2020. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2020/02/unnga-feil-ved-generisk-bytte (nedlastet 16.06.2020).

3.       Johansen R. Sykepleieres kunnskap og oppfatninger om generisk bytte. Sykepleien Forskning. 20.11.2019. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/forskning/2019/11/sykepleieres-kunnskap-og-oppfatninger-om-generisk-bytte (nedlastet 16.06.2020).

4.       Hilsen M. Quiz: Hva er generisk bytte? Sykepleien. 20.03.2020. Tilgjengelig fra: https://sykepleien.no/2020/03/quiz-hva-er-generisk-bytte-0 (nedlastet 16.06.2020).

Legens benzodiaze-pine

Bildet viser Svein Aarseth, allmennlege og leder av Rådet for legeetikk
IKKE VURDERE: Forskrivning av vanedannende medisiner har ikke vært tema i Rådet for legeetikk, og vi vil nok mene at dette primært er et medisinsk faglig spørsmål som vi ikke skal vurdere, skriver Svein Aarseth. Foto: Stig. M. Weston

For legen skal samarbeidet med pasienten bygge på gjensidig tillit. Dermed er det viktigste å motivere pasienten for avvenning, skriver Svein Aarseth.

Jeg tror jeg har til gode å høre en pasient si at hun har lest pakningsvedlegget for benzodiazepiner og innsovningstabletter og derfor ikke vil ha dem.

Innsovningstabletter som Imovane (Zopiklon) og Stilnoct (Zolpidem) brukes av svært mange, og andelen av befolkningen som bruker disse preparatene, øker med økende alder. Det samme gjelder benzodiazepiner som Valium/Vival og Sobril. Det skal dog sies at det for mange kun er snakk om én resept. Det er ikke uvanlig at pasienter gir egne tabletter til familie og venner.

Både retningslinjer og felleskatalogtekst sier at disse medisinene fortrinnsvis bør brukes kortvarig (2–4 uker). Lenger bruk vil gi toleranseutvikling og symptomer som er like de man opprinnelig fikk medisinene for. Noen har kortvarig eller sporadisk bruk, noe som er greit å håndtere både for pasient og lege. Noen har regelmessig, lavgradig bruk, og det skjer ikke doseøkning. Disse vil jeg anta utgjør en stor gruppe brukere, og forskrivningen er et problem både for behandler og pasient, erkjent eller ikke. Til sist har vi personer med stort forbruk, noen bruker flere preparater i samme gruppe. De har økende forbruk eller forbruket lar seg vanskelig kontrollere, noe som indikerer et avhengighetsproblem.

Ikke en sak for etikkrådet

Fra et legeetisk ståsted er det flere utfordringer. Legen skal verne om menneskets helse. Samarbeidet med pasienten skal baseres på gjensidig tillit, og skal, der det er mulig, bygge på informert samtykke. En lege skal ved undersøkelse og behandling kun ta i bruk metoder som forsvarlig legevirksomhet tilsier. Forskrivning av vanedannende medisiner har ikke vært tema i Rådet for legeetikk, og vi vil nok mene at dette primært er et medisinsk faglig spørsmål som vi ikke skal vurdere.

Må få pasienten med på laget

Fra et fastlegeståsted har vi selvfølgelig dette i bakhodet når vi behandler våre pasienter. Valium kom på markedet på sekstitallet, Zopiklon på 90-tallet. Mange pasienter har brukt slike medisiner i tiår, og det er ikke uten videre enkelt å slutte med dem. Det krever tid, både i konsultasjonen og i varigheten av nedtrappingen. Når sykepleiere bekymrer seg for bruken, gjelder vel dette primært felles pasienter. Å få avsluttet slik bruk krever et samarbeid og en felles forståelse av mål og midler. Seponering krever tid og tett samarbeid mellom pasient, lege og eventuelt sykepleier. Det viktigste er dog at pasienten er motivert. Da må vi klare å framheve fordelene ved å ikke bruke disse preparatene over tid – og få pasienten med på laget. En motiverende samtale kan være en god begynnelse.

Mange eldre får etablert slikt forbruk på sykehus og i sykehjem. I en travel hverdag er det enklere å ha en fast forskrivning enn kun ved behov. Det er nok enklere å putte disse medisinene inn i multidoseposen enn å ta dem ut. På den annen side vil multidose være et godt middel ved nedtrapping og seponering.

Brukeren kan føle skam

Som fastlege er det ved ny forskrivning jeg må være tydelig på hvordan og hvor lenge medisinen skal brukes, og vi bør derfor bare forskrive små pakninger. Noen ganger er både innsovningstabletter og beroligende/angstdempende medisiner riktig medisin. Dessverre er det slik at spørsmål om beroligende og sovemedisiner ofte tas opp idet konsultasjonen synes å være slutt. Det er nok flere grunner til det. Pasienten er ikke komfortabel med å ta det opp, fordi hun vet at legen ikke uten videre synes det er en grei forskrivning. Bruken kan være belagt med skamfølelse og skyldfølelse. Der og da er det ikke tid til å gå inn i problemstillingen, og en ny forskrivning blir ofte en utvei. Som beskrevet over, vil det for legen være krevende å gå inn i problematikken så vel faglig som i lege – pasient-relasjonen. De skal ikke forstås slik at legen er redd for at pasienten skal forlate listen, men fordi bruken av slike medisiner ofte ikke er det mest påtrengende helseproblemet for pasienten.

Undersøkelse om angst- og sovemedisiner

I desember 2017 sendte Sykepleien ut en spørreundersøkelse om erfaringer med og holdninger til administrasjon av angst- og sovemedisiner til 6000 sykepleiere. Vi fikk over 1000 svar. Av disse jobber 26 % i somatisk spesialisthelsetjeneste, 36 % i psykiatrisk spesialisthelsetjeneste og 32 % i kommunehelsetjenesten.
Viktige saker: – Pasientene kan være manipulerende og truende– Du må betale for søvnen med renterNødhjelp ved panikkanfallRaymond Løwer valgte medisinfrittDen lange veien ut av benzogapetSlik avsluttes behandlingenAlle har et ansvar, men hvem tar det?Står du inne for hver tablett du gir?Peker ut seks typer uro hos demente, en av dem skyldes medisiner

Benzodiazepiners og z-hypnotikas historie: Doctor, please, some more of these

Forskrivning av vanedannende medisiner har ikke vært tema i Rådet for legeetikk, og vi vil nok mene at dette primært er et medisinsk faglig spørsmål som vi ikke skal vurdere.

Svein Aarseth