fbpx Vold og overgrep: tema i helsesamtalen Hopp til hovedinnhold

Slik kan helsesykepleiere avdekke vold og overgrep

Helsesykepleier og jente
VONDT Å SNAKKE OM: Spørsmål fra en helsesykepleier kan føre til at barnet forteller at det blir utsatt for overgrep. Illustrasjonsfoto: Mostphotos Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Mange helsesykepleiere synes det er vanskelig å snakke om vold og overgrep, og flere lar være å ta opp temaet med foreldrene.

Hovedbudskap

Forskning viser at både barn og voksne synes vold og overgrep kan være vanskelig å snakke om. Barn ønsker en anledning til å fortelle og få direkte og tydelige spørsmål. Helsesykepleiere opplever å ha manglende kompetanse på området samt at de er usikre på hvordan temaene kan tas opp. Hensikten med artikkelen er å belyse hva som kan påvirke helsesykepleieres arbeid med å avdekke vold og overgrep i helsesamtalen på 1. trinn.

Hvert år utsettes 1,7 milliarder av verdens barn for vold og overgrep. Dette tilsvarer tre av fire barn (1). I Norge har ett av fem barn opplevd fysisk vold, ofte gjentatte ganger. Mindre alvorlige former for vold rammer ett av tre barn. I tillegg utsettes 15 prosent av alle barn for seksuelle overgrep i løpet av barndommen (2).

I Norge har ett av fem barn opplevd fysisk vold.

Ifølge FNs barnekonvensjon artikkel 19, skal alle barn beskyttes mot fysisk og psykisk vold, skade og misbruk (3). At barn blir utsatt for vold og overgrep skaper store kostnader for det norske samfunn, og kan gi betydelige problemer og utfordringer for den som rammes (4).

Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom gir en sterk anbefaling om at vold og overgrep er temaer som helsesykepleiere bør ta opp i helsesamtalen på 1. trinn (2).

Hensikten med artikkelen

Fagartikkelen er basert på en avsluttende fordypningsoppgave på helsesykepleierutdanningen ved universitetet i Sørøst-Norge. Hensikten med denne artikkelen er å belyse hva som kan påvirke helsesykepleiers arbeid med å avdekke vold og overgrep i helsesamtalen på 1. trinn.

Det er foretatt et systematisk litteratursøk i databasene PubMed, SveMed og Ovid, hvor fire forskningsartikler ble valgt ut som grunnlag for oppgaven. To av artiklene tar for seg vold og overgrep fra barnets perspektiv, og to artikler belyser helsesykepleieres perspektiv i arbeid med vold og overgrep.

Hva er vold?

Begrepet vold kan forstås på flere måter, og det finnes ulike definisjoner av begrepet. Ifølge Isdal, referert av Lillevik (5), kan vold sies å være: «… enhver handling rettet mot en annen person, som gjennom at denne handlingen skader, smerter, skremmer eller krenker, får denne personen til å gjøre noe mot sin vilje eller slutte å gjøre noe den vil».

Denne definisjonen retter seg mot personens subjektive opplevelse av vold, og ikke objektive beskrivelser. Med en slik forståelse vil man rette søkelyset mot barnets opplevelse av situasjonen. Definisjonsmakten vil dermed overføres til barnet fremfor den som utøver volden. Å benytte denne definisjonen vil bidra til å favne om voldens kompleksitet. Ved å rette søkelyset mot barnets subjektive opplevelse kan man få en bedre forståelse for barnets livskvalitet, og derav ulike utfordringer som kan oppstå (5).

Alle bør få tilbud om helsesamtale

Ifølge Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten (2) bør alle barn få tilbud om en skolestartundersøkelse på 1. trinn. Som en del av denne undersøkelsen bør det tilbys helsesamtale hos helsesykepleier. Hensikten med helsesamtalen er å opprette kontakt med barn og foreldre og å skape et utgangspunkt for videre samarbeid for å ivareta barnets behov.

Et viktig poeng i helsesykepleiers arbeid er primært å ivareta barnet, og ikke foreldrene (6). Å stille spørsmål om vold og overgrep som rutine til alle, kan bidra til å identifisere utsatte barn. Det er viktig at helsesykepleier er bevisst på helsesamtalen som kontekst, og hvordan den virker inn på barnet og foreldrene. Det som observeres i situasjonen trenger ikke nødvendigvis å reflektere omsorgen som gis i hjemmet (7).

Hvordan bør vi snakke om overgrep?

Dersom helsesykepleier får mistanke om at et barn er utsatt for vold eller overgrep anbefaler Alsaker (8) at man bør forsøke å nærme seg tematikken ved å være åpen og direkte. Han mener at vold og overgrep kan sees som et symptom på krise, hvor foreldrene ikke mestrer situasjonen de står i. Det er derfor viktig å ikke være dømmende. Å stille spørsmål som viser forståelse og empati kan gi rom for samarbeid med familien.

Det er viktig å ikke være dømmende.

Det anbefales at helsesykepleier kan stille spørsmål til barnet som: «Jeg har inntrykk av at det er noe som plager deg. Er det noe som det er vanskelig for deg å fortelle om?» (8). Til foreldrene kan helsesykepleier stille spørsmål som: «Dette er symptomer som vi ikke sjelden ser hos barn som er blitt utsatt for overgrep. Er det mulig at noen kan ha skadet barnet ditt?» (8).

Helsesykepleier bør avklare med foreldrene om de deler den samme bekymringen.  Be foreldrene om en forklaring, og om de ser noen sammenheng i dette. Å være konkret i samtalen, uten å være opptatt av årsaken, kan være til hjelp i arbeidet (2).

Videre sier Markestad (9) at helsesykepleiere kan konkretisere for barnet og stille spørsmål som:

« … barn kan få vondt i magen dersom noen er slemme og slår, eller er ekle og tar på kroppen på steder barn synes er veldig dumt, kanskje på rumpa eller tissen, eller at de tvinger barn til å gjøre ekle ting. Det kan være store gutter eller menn eller andre, og det hender også at det skjer hjemme. Er det noen som har vært slik mot deg?»

Slike spørsmål kan stilles til barnet med foreldrene til stede. Det sender et signal om at foreldre og helsepersonell bør være oppmerksom på problematikken (9). Gjennom åpen dialog med foreldrene kan man dele bekymring for barnets situasjon (8).

Kunnskap gjør oss tryggere

Erfaringer fra praksis viser at mange helsesykepleiere synes temaene vold og overgrep er vanskelige å snakke om. Albaek, Kinn og Milde (10) presenterer et tilsvarende bilde av nettopp dette, hvor usikkerhet om hvordan og når man skal stille spørsmål rettet mot vold og overgrep blir trukket frem. Deres artikkel viser at helsesykepleierne ikke var forberedt på svarene de kunne få, og de var usikre på hvordan de skulle reagere i situasjonen.

Helsesykepleiere kan føle skam, skyld og frustrasjon, og bli fortvilte, når de snakker med foreldre om vold og overgrep (10, 11). Flere velger derfor å unngå temaene, eller distansere seg fra dem. Begge studiene viser at mange helsesykepleiere brukte vage og diffuse formuleringer, og de var lite konkrete i samtalen med barn og foreldre.

Brattfjell og Flåm (12) finner at barn ønsker direkte og åpne spørsmål. At helsesykepleiere tar avstand fra temaene kan sees som en motsetning til nettopp dette. Med en slik tankegang kan helsesykepleiers egne følelser komme i konflikt med arbeidet om å avdekke vold og overgrep. Som deltakerne i studien til Albaek, Kinn og Minde (10) selv uttalte, var ferdigheter i å håndtere egne følelser viktig, og erfaring bidro til å minske frykten deres.

Erfaring fra praksis viser også at helsesykepleiere ble tryggere i situasjonen etter hvert som de fikk mer kompetanse på området, men at de var usikre på hva de skulle gjøre med svarene de fikk.

De var usikre på hva de skulle gjøre med svarene de fikk.

I arbeid med andre mennesker er det viktig å kjenne seg selv godt (13). Det handler om egne erfaringer og betydningen av disse. Hvilken forforståelse man har, ens verdisyn og personlighet påvirker helsesykepleierrollen og hvordan man reagerer i ulike situasjoner. Det er nettopp gjennom et bevisst forhold til forforståelse, verdisyn og personlighet at man kan utnytte sine egne ressurser, og dermed ivareta barn og foreldre på en god måte (13).

Brattfjell og Flåm (12) trekker frem at en god dialog mellom barn, foreldre og helsesykepleiere er viktig for å avdekke vold. Helsesykepleiers kommunikasjon med barn og foreldre kan derfor sees som relevant i denne sammenhengen.

Barn som har vært utsatt for vold og overgrep har uttalt at de trengte en anledning til å fortelle. I helsesamtalen vil det dermed være viktig for helsesykepleier å stille direkte, åpne spørsmål, og ha mot til å stå i situasjonen uavhengig av svarene som gis.

Lytt til barna

Mangel på kunnskap om vold og overgrep mot barn kan sees som et hinder i avdekkingsprosessen (12). Noen barn vet kanskje ikke at det er vold eller overgrep de er utsatt for.

På den andre siden kan barn oppleve en situasjon annerledes enn den voksne. Med utgangspunkt i Isdal sin definisjon av vold, hvor barnets subjektive opplevelse står i sentrum, bør helsesykepleier lytte til barnets historie. Dette gir barnet definisjonsmakt over situasjonen, uten at det nødvendigvis er den objektive sannheten som blir presentert.

Foreldre har blitt overrasket når de har hørt barnets historie.

Gjennom praksis har det vist seg at foreldre har blitt overrasket når de har hørt barnets historie, og hvordan barnet har fortolket den (12). Helsesykepleiers rolle handler først og fremst om å ivareta barnet (6). Det kan tolkes som at barnets perspektiv bør være det viktigste, for å skape trygghet og tillit i relasjonen.

Forskningen til Jensen og medarbeidere (14) viser at barn mangler anledninger til å fortelle om sine opplevelser. Barn som har vært utsatt for vold og overgrep ga hint og tegn gjennom barndommen i håp om at noen skulle forstå (12). Når man samtidig vet at symptomer på vold og overgrep kan være diffuse, kan dette skape utfordring i helsesykepleiers arbeid (8). Helsesykepleier kan aldri vite nøyaktig hva den andre forsøker å formidle (15).

Å kjenne til risikofaktorer hos både barn og foreldre, og å kunne reflektere over disse, kan sees som et godt utgangspunkt for helsesamtalen. Å ha en felles forståelse og referanse til temaene vold og overgrep er sentralt (14).

Når vold og overgrep er temaer det snakkes lite om, er det naturlig å tenke seg at både barn og voksne synes det kan være utfordrende med direkte beskrivelser av hva de har opplevd. Helsesamtalen kan i denne sammenheng sees som en god mulighet for helsesykepleier til å bidra med kunnskap til familien.

Barn er redd for å ødelegge relasjoner

Felles for alle de inkluderte studiene er at de handler om familierelasjoner. Barneperspektivene presenterer et bilde hvor barna er redd for å ødelegge relasjoner innad i familien dersom de forteller om hva de har opplevd, og de er redd for ikke å bli trodd. I studien til Brattfjell og Flåm (12) var også trusler fra overgriperen en årsak til at volden ikke ble avdekket, og barna var redd for å oppleve skyld, skam og frykt dersom de valgte å si noe.

Fra helsesykepleiernes perspektiv kommer også redsel for å ødelegge relasjoner i familien frem. Helsesykepleierne hadde liten tro på at de kunne hjelpe barna til en bedre situasjon dersom vold og overgrep ble avdekket, og de opplevde at barna var lojale mot foreldrene sine. Dette viser et komplekst bilde av helsesykepleieres utfordringer.

Helsesykepleierne hadde liten tro på at de kunne hjelpe barna dersom vold og overgrep ble avdekket.

Tilnærmingen til temaene vold og overgrep i helsesamtalen blir dermed vesentlig. Hvordan samtalen skal foregå, må avgjøres i hvert enkelt tilfelle, viser Nasjonal faglig retningslinje (2).   Som tidligere nevnt er det å stille åpne og direkte spørsmål viktig. Markestad (9) mener at spørsmålene kan rettes til barnet med foreldrene til stede. Når barn og foreldre møter sammen til konsultasjonen, får helsesykepleier mulighet til å dele sin bekymring for barnets situasjon.

Helsedirektoratet (2) legger vekt på at helsesykepleierne skal være direkte i samtalen, uten nødvendigvis å rette søkelyset mot årsaksforklaringer.

Når en person som skal beskytte og gi omsorg til et barn utsetter barnet for skade, kan dette bidra til en negativ utvikling av barnets helse (16).

I studien til Brattfjell og Flåm (12) var det å stole på personen man valgte å fortelle til viktig. Hvis et barn sitter ved siden av voldsutøveren, samtidig som helsesykepleier og en eventuell lege stiller direkte spørsmål, kan det tenkes at dette oppleves som utfordrende for både barn og foreldre. Det blir derfor viktig at helsesykepleier informerer om hvilken hjelp familien kan få, både fra skolehelsetjenesten og andre instanser.

Helsesykepleier bør også støtte barnet ved å informere om muligheten til å oppsøke helsesykepleier senere (2).

Helsesykepleieren kan hjelpe barnet

Gjennom helsesykepleierrollen følger en forventning om kompetanse, myndighet og makt. Selv om helsesykepleieren ikke opplever å være i en maktposisjon, kan det likevel oppleves slik for barn og foreldre (17). Makt er et begrep som lett kan sees som noe negativt, og knyttes til undertrykkelse og dominans.

På motsatt side kan det sees som en mulighet, ved at man har makt til å utrette noe.

Ifølge den franske filosofen Foucault (1926–1984) finnes makt overalt, og sees i all menneskelig handling. Han ser kunnskap og makt som to nære begreper som gjør seg gjeldende for eksempel i møte mellom helsesykepleier, barn og foreldre (17). Det viser at det utspiller seg en maktsituasjon i helsesamtalen, hvor partene har ulike roller. Helsesykepleiere har makt gjennom sin profesjon og kunnskap om vold og overgrep. Barn og foreldre har kunnskap om sin situasjon, og velger selv hva de vil dele i samtalen.

Helsesykepleiere har makt gjennom sin profesjon og kunnskap om vold og overgrep.

Forskning viser at noen barn som har vært utsatt for vold og overgrep er redd for trusler fra overgriperen (12). Barn er ofte lojale mot foreldrene sine til tross for hva de er utsatt for (11). Foreldre og barn har et asymmetrisk maktforhold, hvor den voksne har makt over barnet gjennom sin rolle som omsorgsperson. De har mulighet til å påvirke barnet, og barnet er avhengig av at dette ikke gjøres på en måte som krenker eller skader det (5). Det asymmetriske maktforholdet kan derfor innvirke på maktbalansen i dialogen.

Kan helsesamtalens organisering og hvem som er til stede påvirke helsesykepleiers arbeid med å avdekke vold og overgrep?

Ifølge nasjonalfaglig retningslinje (2) kan helsesykepleier og lege selv velge om de skal gjennomføre konsultasjonen sammen eller hver for seg. Sees dette i lys av Foucault sin teori om kunnskap og makt, er det viktig at skolehelsetjenesten er bevisst på hvordan maktforhold kan utspille seg i helsesamtalen. Det kan derfor tenkes at det å møte helsesykepleier og lege sammen til skolestartundersøkelsen kan virke overveldende for familien, og derav skape større ubalanse i maktforholdet enn om familien møtte helsesykepleier og lege hver for seg.

Samtidig er helsedirektoratet opptatt av at helsesamtalen og legeundersøkelsen bør sees i sammenheng, og et samarbeid blir derfor sentralt, uavhengig av konsultasjonens organisering (2).

Det er den voksnes ansvar å bringe temaet på bane.

Som omtalt kan makt forstås som et omfattende begrep med ulike dimensjoner. Dette viser maktens dualitet som på den ene siden kan påvirke barn negativ, mens det på den andre siden kan gi muligheter til å hjelpe dem. Ved å rette oppmerksomheten mot barnets opplevelse av situasjonen overfører man dermed definisjonsmakten til barnet (5). I dette arbeidet er det derfor viktig å se den enkelte.

Helsesykepleier må våge å tro at barn faktisk utsettes for vold og overgrep. Det er den voksnes ansvar å bringe temaet på bane, ved å bry seg og tørre å spørre, og dermed skape mulighet til å hjelpe barn og foreldre (18).

Konklusjon

Artikkelen viser et komplekst bilde av helsesykepleieres arbeid. Å tørre å stille de direkte spørsmålene, og ta imot svarene som kommer kan skape mulighet til å avdekke vold og overgrep.

Barn ønsker en anledning til å fortelle om sine opplevelser. Å legge vekt på barnets subjektive opplevelse kan bidra til en mer åpen og sammensatt forståelse for situasjonen, og hvordan dette påvirker barnets livskvalitet. Helsesykepleiere er derfor avhengig av kompetanse om vold og overgrep, og hvordan de kan snakke med barn og voksne om temaene. Å legge vekt på opplæring, implementering av nye anbefalinger og rom for faglige diskusjoner kan sammen bidra til økt trygghet.

Helsesykepleiere må tørre å sette temaene på dagsordenen, og vise barn og foreldre at vold og overgrep kan snakkes om.

Referanser

1.  Know Violence in Childhood. Ending Violence in Childhood: Global Report 2017. New Delhi: Know Violence In Childhood; 2017. Tilgjengelig fra: http://globalreport.knowviolenceinchildhood.org/ (nedlastet 15.08.2019).

2.         Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje i det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom. Helsedirektoratet; 2017. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten (nedlastet 15.08.2019).

3.         FNs generalforsamling. Konvensjon om barns rettigheter. Forente Nasjoner; 20 november 1989. Lovsamlingen vol. 1577. Tilgjengelig fra: https://www.refworld.org/docid/3ae6b38f0.html (nedlastet 15.08.2019).

4.         Meld. St. 12 S (2016–2017). Opptrappingsplan mot vold og overgrep (2017-2021). Oslo: Barne- og likestillingsdepartementet; 2016. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/prop.-12-s-20162017/id2517407/ (nedlastet 15.08.2019).

5.         Lillevik OG. Perspektiver på vold mot barn. I: Mevik K, Lillevik OG, Edvardsen O, red. Vold mot barn - teoretiske, juridiske og praktiske tilnærminger. 1. utg. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2016. s. 17–37.

6.         Viljugrein T, Lindboe A. Helsestasjonen - de yngste barnas rett til helsetjeneste. I: Holme H, Olavesen ES, Valla L, Hansen MB, red. Helsestasjonstjenesten - Barns psykiske helse og utvikling. 1. utg. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2016. s. 19–26.

7.         Braarud HC, Nordanger DØ. Når vold og overgrep infiltrerer omsorgen for små barn. I: Holme H, Olavesen ES, Valla L, Hansen MB, red. Helsestasjonstjenesten - Barns psykiske helse og utvikling. 1. utg. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2016. s. 139–50.

8.         Alsaker T. Miljøbetingede skader og sykdommer. I: Markestad T, red. Klinisk pediatri. 3. utg. Bergen: Vigmostad og Bjørke; 2016. s. 411–24.

9.         Markestad T. Anamnese og klinisk undersøkelse. I: Markestad T, red. Klinisk pediatri. 3. utg. Bergen: Vigmostad og Bjørke; 2016. s. 7–15.

10.       Albaek AU, Kinn LG, Milde AM. Walking children through a minefield: How professionals experience exploring adverse childhood experiences. Qualitative Health Research. 2018;28(2):231–44. DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.1177/1049732317734828

11.       Kraft LE, Rahm GB, Eriksson U-B. School nurses avoid addressing child sexual abuse. The Journal of School Nursing. 2017;33(2):133–42. DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.1177/1059840516633729

12.       Brattfjell ML, Flåm AM. «They were the ones that saw me and listened.» From child sexual abuse to disclosure: Adults´recalls of the process towards final disclosure. Child Abuse Negl. 2019;89:225–36. DOI: https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2018.11.022

13.       Røkenes OH, Hanssen P-H. Bære eller briste - Kommunikasjon og relasjon i arbeid med mennesker. 3. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2012.

14.       Jensen TK, Gulbrandsen W, Mossige S, Reichelt S, Tjersland OA. Reporting possible sexual abuse: A qualitative study on children´s perspectives and the context for disclosure. Child Abuse Negl. 2005;29(12):1395–413. DOI: https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2005.07.004

15.       Eide H, Eide T. Kommunikasjon i relasjoner: personorientering, samhandling, etikk. 3. utg. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2017.

16.       Skjørten K, Hauge M-I, Langballe Å, Schultz J-H, Øverlien C. Å se det utsatte barnet. I: Hauge M-I, Schultz J-H, Øverlien C, red. Barn, vold og traumer: Møter med unge i utsatte livssituasjoner. 1. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2016. s. 93–107.

17.       Tveiten S. Helsepedagogikk: pasient- og pårørendeopplæring. 1. utg. Bergen: Vigmostad og Bjørke; 2016.

18.       Thorkildsen IM. Voksnes holdninger - Vi tror ikke, vi ser ikke, og vi spør ikke. I: Mevik K, Lillevik OG, Edvardsen O, red. Vold mot barn: Teoretiske, juridiske og praktiske tilnærminger. 1. utg. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2016. s. 225–34.

Les også:

Skriv ny kommentar

Kommenter artikkel

Helsesøstre må våge å spørre om vold og overgrep

Bildet viser en mor som holder støttende rundt sin datter på helsestasjonen. Helsesøsteren sitter til høyre i bildet og noterer.
SAMTALEKOMPETANSE: Helsepersonell bør legge til rette for at barn og unge skal kunne samtale fritt på helsestasjonen uten at overgriperen eller voldsutøveren er til stede. Illustrasjonsfoto: Mostphotos

Mange helsesøstre unnlater å spørre om vold og overgrep mot barn og unge av frykt for å krenke eller anklage foreldrene. Da er det viktig med rutiner for lik praksis, slik at alle blir spurt.

I Norge regner vi med at fem prosent av den norske befolkningen har blitt utsatt for alvorlig vold fra foreldre i løpet av oppveksten. Tjue prosent kvinner og nesten åtte prosent menn oppgir at de har vært utsatt for seksuelle overgrep før de fylte 18 år. Det ser ut til at forekomsten har endret seg lite fra 1980-tallet og frem til i dag (1).

I de nye faglige retningslinjene er det betydelig større oppmerksomhet på å forebygge og avdekke vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt. Metodisk skal forebygging gjennomføres ved individuelle konsultasjoner og gruppekonsultasjoner samt med undervisning på helsestasjoner og i skolehelsetjenesten. Eksempelvis skal vold være tema på lik linje som søvn og fysisk aktivitet i enkelte konsultasjoner (2).

I evalueringen av opplæringsprogrammet «Tidlig inn» (se faktaboks) var et av hovedfunnene at ansatte som hadde gjennomført opplæringen, fikk mer kunnskap om vold. Det var relativt ukomplisert å innføre nye rutiner, men det var mer krevende og utfordrende å få de ansatte til å ta i bruk nye rutiner (1). Hva er barrierene i implementeringsprosessen?

Opplæringsprogrammet «Tidlig inn»

«Tidlig inn» er et opplæringsprogram for ansatte i kommuner. Målet er å styrke kompetansen til å kunne identifisere og intervenere tidlig ved vansker knyttet til psykisk helse, rusmidler og vold i nære relasjoner blant gravide og småbarnsforeldre. Opplæringen går over seks dager, og programmet er primært rettet mot jordmødre, helsesøstre og leger. Frem til 2016 hadde 117 kommuner deltatt i opplæringsprogrammet.

Kilde: Mathiesen IH, Skoland K. Evaluering av opplæringsprogrammet Tidlig inn – hva har skjedd i kommunene? Rapport IRIS – 2016/054.

Individuelle barrierer

Som profesjonelle yrkesutøvere er vi alltid til stede som hele mennesker. Hvem vi er som personer, hvilken familiebakgrunn og oppvekstmiljø vi har, våre erfaringer, verdier og holdninger vil til sammen påvirke hvordan vi utøver yrket vårt (3), og hvordan vi møter mennesker i en profesjonell kontekst.

Holdninger betyr innstilling. Holdninger kan være basert på kunnskap eller ervervet gjennom erfaringer, men er ofte relativt ureflektert adoptert fra foreldre, venner og andre grupper man har valgt å identifisere seg med (4). Verdier kan beskrives som drivkraften bak atferden vår. De er forankret i våre grunnleggende behov og preferanser. Flere av verdiene våre er åpne, men noen er skjulte. De skjulte har vi ikke en bevisst holdning til (5).

Våre egne holdninger og verdier kan være mer styrende i vår profesjonelle rolle enn vi er klar over. For eksempel når det stilles et krav om å spørre om vold, og den profesjonelle har en holdning som sier at det å spørre om vold, er det samme som å anklage foreldrene. Det vil da kunne oppstå en indre konflikt mellom ens egen holdning og den pålagte handlingen.

Eller når den profesjonelle har en holdning hvor hun eller han tror de kan se hvem det er som utøver vold, og dermed spør enkelte ut fra sin egen selektive vurdering. Uttalelser som «vi må være mer sikker» og «hvis vi spør direkte, anklager vi dem» er ikke ukjente kommentarer i praksisfeltet. Om helsepersonell har en bevisst eller ubevisst holdning som innebærer at de tror de kan se hvem som utøver vold, kan det bidra til at de unnlater å spørre.

Må våge å spørre

Når den profesjonelle ikke har et avklart forhold til sine egne reaksjoner, kan vedkommende lett benekte og bagatellisere symptomer på vold og seksuelle overgrep (6). Frykt for reaksjonen til dem som blir spurt, kan også være en barriere i praksis.

Vi blir for naive og tror at den hyggelige mammaen eller pappaen aldri ville funnet på å skade barnet sitt.

Killén mener vi overidentifiserer oss med foreldrene (6). Vi blir for naive og tror at den hyggelige mammaen eller pappaen aldri ville funnet på å skade barnet sitt. Enkelte frykter også for brudd i relasjonen til foreldrene hvis de spør. Det kan se ut til at magefølelsen blir navigasjon for enkelte når de vurder om de skal våge å spørre.

I evalueringen av «Tidlig inn» opplevde de ansatte at brukerne var positive til å bli spurt om vold, nedstemthet og alkoholbruk dersom det var en rutine at alle ble spurt.

I undersøkelser som er gjort i det samiske samfunnet, fant Øverli, Bergman og Finstad at frykten for å krenke var så stor i hjelpeapparatet at de unnlot å spørre om vold og seksuelle overgrep. De som hadde opplevd vold og overgrep, ga derimot tydelig uttrykk for at de ønsket å bli spurt (7). Funnene i disse undersøkelsene er ikke i samsvar med enkeltes holdninger til det å våge å spørre om vold.

Det å ta en «indre skanning» av egne holdninger og verdier kan bidra til å endre den profesjonelle rollen, som igjen kan bidra til å endre praksis. Slik skanning kan gjerne utføres i kollegiet og ved hjelp av veiledning.

Kunnskapsbarrierer

For å avdekke og bekjempe vold er det identifisert et behov for å styrke kommuneansattes kompetanse i samtale med barn samt øke kunnskapen om vold og seksuelle overgrep i profesjonsutdanningene (8). I dag er flere helsesøsterstillinger besatt av sykepleiere på grunn av lavere kapasitet ved utdanningene enn tidligere (9). Disse sykepleierne vil naturligvis ikke inneha samme kompetanse som en utdannet helsesøster.

Ikke bare opplever helsepersonell at det er vanskelig å spørre om vold, men også at det er vanskelig å vite hvordan de skal formulere seg (10). Solveig Ude er helsesøster og har systematisk spurt om oppdragervold i arbeidet sitt i over 20 år. Hun beskriver eksempler på hvordan det vanskelige temaet kan bli mindre komplisert.

Selv beskriver hun at hun får mye gratis informasjon når hun ber foreldre beskrive barnet sitt. Hun nevner som eksempel foreldre som har beskrevet sine barn som manipulerende, at de ikke unner dem søvn og liknende. Her avdekkes ikke bare bekymringsfulle holdninger hos foresatte, men også en mulighet for å hjelpe dem som har behov for det. Videre spør hun foreldre om de blir sinte på barna sine og følger opp med nye spørsmål ut fra svarene som kommer (11):

Kilde: Helsedirektoratet

Må heve kompetansen

En annen kilde til kompetanseheving er e-læringskurs om vold og seksuelle overgrep. Det er utarbeidet et for ansatte i barnehage og skole, men det passer også godt for helsepersonell. Kurset har som mål å gjøre ansatte tryggere i det å samtale med barn for å kunne avdekke og melde videre. Kurset inneholder blant annet flere filmer som viser hvordan en spontan eller planlagt bekymringssamtale kan gjennomføres (12).

Slike samtaler krever at vi har kunnskap om og øvelse i hvordan vi skal lede samtalen. Uten den kompetansen kan vi risikere å lukke muligheten for å avdekke vold og overgrep ved at vi for eksempel stiller ledende spørsmål, eller ved at vi blir styrt av vår egen forforståelse når barnet forteller.

Det finnes eksempler på barn som har gått til behandling på BUP i over to år uten å kunne fortelle om overgrep fordi overgriperen var til stede i alle samtalene.

I tillegg til å være trygg på kommunikasjon og metode kreves det kunnskap om kjennetegn på vold og seksuelle overgrep og hvordan helsepersonell kan legge til rette for at barn og ungdom skal kunne fortelle fritt uten at overgriperen eller voldsutøveren er til stede. Det finnes eksempler på barn som har gått til behandling på BUP i over to år uten å kunne fortelle om overgrep fordi overgriperen var til stede i alle samtalene (13).

Eller som «Trine» sa: «De skulle ikke latt ham være med da det ble tatt røntgen. Da ville jeg fortalt hva som egentlig hadde hendt.» Faren hadde brukket hånden hennes og fortalt at hun hadde ramlet av sykkelen.

Organisatoriske barrierer

Når nye rutiner skal innføres, krever det tid til implementeringsprosessen og kunnskap om hvordan prosessen kan gjennomføres. Det kan være krevende å få satt av tilstrekkelig tid til opplæring, faglige diskusjoner, samarbeid, øvelser og kvalitetssikring parallelt med ordinær drift. Fra lederen kreves det kunnskap og anerkjennelse for at det skal bli vellykket å innføre og etablere en ny praksis (14).

I dag er det ikke et lovpålagt krav til kommunene om lokale handlingsplaner for vold i nære relasjoner. Det vil si at det er opp til hver enkelt kommune om den vil prioritere en slik plan, og hvor mye ressurser de vil sette av til dette arbeidet. Beslutningstakere kan mangle tilstrekkelig kunnskap om denne typen prioriteringer. En lokal handlingsplan kan bidra til økt kompetanse hos dem som er satt til å tildele og forvalte kommunens budsjett.  

Tid

De fleste konsultasjonene på helsestasjonen har en tidsramme på 30–40 minutter. Det kan synes som at helsesøstre opplever at temaet vold «konkurrerer» med de andre pålagte kravene om hva som skal kartlegges og vurderes. Som for eksempel vekt og lengde, vaksinering, søvn, motorikk, samspill og ernæring i tillegg til det foreldrene ønsker å ta opp.

Tiden som er satt av til å oppfylle kravene til innholdet i retningslinjene, kan bli for kort. Dersom den profesjonelle da i tillegg er utrygg på å spørre, øker kanskje risikoen for at temaet vold utelukkes.

Lik praksis

Funn tilsier at brukerne er komfortable med å bli spurt dersom det er en rutine og alle blir spurt (14). Hvis én helsesøster spør systematisk i sine konsultasjoner mens en kollega med samme arbeidsområde utelater det, vil det fort bli snakket om hvorfor. De som blir spurt, kan da oppleve det som mistenksomhet. Det er viktig at praksis blir likest mulig.

Tiltak og samarbeid

Flere av «Tidlig inn»-kontaktene rapporterte at det var en forutsetning å ha tiltakskjeder som er kjent for å innføre nye rutiner i det forebyggende arbeidet mot vold og overgrep. Hvis disse manglet, opplevde de ansatte det som en barriere for å kartlegge, og de ble usikre på videre tiltak ut fra funnene som ble gjort (14). I praksis krever det tverrfaglig og tverretatlig samarbeid for å få vite hvilke tilbud den enkelte kommunen har.

Barn som utsettes for vold, overgrep og omsorgssvikt, er ekstra sårbare for et samarbeid basert på personavhengighet og tilfeldigheter.

I samarbeidet kan det også oppstå ulike barrierer som geografisk distanse, tid, tidligere praksis, gjennomtrekk av ansatte, mangel på kunnskap om samarbeidspartnere og liknende. Barn som utsettes for vold, overgrep og omsorgssvikt, er ekstra sårbare for et samarbeid basert på personavhengighet og tilfeldigheter.

Andre barrierer

Mediene kan se ut til å være medspillere for helsepersonellet snarere enn motspillere fordi de våger å spørre mer direkte og konkret. De har ikke bare skrevet om hendelser med dypt tragiske utfall, men også om saker der barn har forsøkt å varsle ansatte i offentlige stillinger uten at de har fått hjelp (15, 16).

I 2017 ble 333 barn undersøkt ved Ullevål sykehus etter mistanke om mishandling. Overlege Torkild Aas stilte spørsmål om hvorvidt økningen skyldtes en faktisk økning i antall barn som ble mishandlet som følge av stress hos foreldrene, eller økt oppmerksomhet fra samfunnet (16). Medienes oppmerksomhet på slike saker vil ikke bare kunne bidra til mer oppmerksomhet individuelt hos helsepersonellet, men også til å identifisere og tydeliggjøre et behov for endring i organisasjonen.  

Veien videre

Barn som lever med vold og overgrep, har ingen mulighet til å komme ut av situasjonen uten hjelp. Derfor er det viktig at alle som jobber med barn og unge, får økt kunnskap og mer hjelp til å forsere egne og organisatoriske barrierer slik at vi kan våge å se det vi ser, og spørre om det vi skal spørre om.

Referanser

1.       Øverlien C, Moen LH. Takk for at du spør. Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. Oslo; 2016. Rapport nr. 3/2016. Tilgjengelig fra:  https://www.nkvts.no/content/uploads/2016/02/Rapport_NKVTS_3_2016_nett.pdf (nedlastet 02.01.2018).

2.       Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom. Oslo; 2017. Tilgjengelig fra: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/helsestasjons-og-skolehelsetjenesten (nedlastet 02.01.2018).  

3.       Jensen P, Ulleberg I. Mellom ordene. Kommunikasjon i profesjonell praksis. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2011.

4.       Teigen KH. Holdning. Store norske leksikon. Tilgjengelig fra: https://snl.no/holdning (nedlastet 09.01.2018).

5.       Gjerde S. Coaching. Hva hvorfor hvordan. 2. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2010.

6.       Mevik K, Lillevik OG, Edvardsen O. Vold mot barn. Teoretiske, juridiske og praktiske tilnærminger. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag; 2016.

7.       Øverli IT, Bergman S H, Finstad A K. Om du tør spørre, tør folk å svare; Hjelpeapparatets og politiets erfaringer med vold i nære relasjoner i samiske samfunn. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress;2017. Rapport 2/2017. Tilgjengelig fra: https://www.nkvts.no/content/uploads/2017/03/NKVTS_Rapport_2_2017_samiske_samfunn.pdf (nedlastet 09.01.2018).

8.       Barne-, likestillings- og inkluderingsdepartementet. En god barndom varer livet ut. Tiltaksplan for å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom (2014-2017). Oslo; 2014. Rapport 11/2014. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/bld/foa/bld_overgrep_web.pdf (nedlastet 03.09.2018).

9.     Waldum-Grevbo KS. Det utdannes for få helsesøstre. Norsk Sykepleierforbund; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.nsf.no/vis-artikkel/3545775/264662/Det-utdannes-for-faa-helsesostre (nedlastet 20.01.2018).

10.     Danielsen EM, Solberg A, Grøvdal Y. Kommunale helse- og omsorgstjenesters arbeid med vold i nære relasjoner. En kvalitativ intervjuundersøkelse. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress; 2016. Rapport 8/2016. Tilgjengelig fra: https://www.nkvts.no/content/uploads/2016/09/NKVTS_Rapport_8_2016_Kommunale-helse-og-omsorgstjenesters.pdf (nedlastet 13.12.2017).

11.     Helsedirektoratet. Solveig Ude taler. Tilgjengelig fra: https://www.youtube.com/watch?v=sdjyRI3hmXs. Publisert 16. september 2017 (nedlastet 24.01.2018).

12.     Helsekompetanse.no. Vold og seksuelle overgrep mot barn. Tilgjengelig fra: http://kurs.helsekompetanse.no/vold/heia  (nedlastet 19.12.2017).

13.     NOU 2017:12. Svikt og svik. Oslo: Barne- og likestillingsdepartementet; 2017. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/a44ef6e251cd443396588483e97402ab/no/pdfs/nou201720170012000dddpdfs.pdf (nedlastet 13.12.2017).

14.       Mathiesen IH, Skoland K. Evaluering av opplæringsprogrammet Tidlig inn – hva har skjedd i kommunene? IRIS. Stavanger; 2016. Rapport IRIS – 2016/054. Tilgjengelig fra: http://www.forebygging.no/Global/Oppdatert%20rapport%20om%20tidlig%20inn%20fra%20Iris.pdf (nedlastet 01.12.2017).

15.     Dahl CA. Slår du barnet ditt, da? Aftenposten. Tilgjengelig fra: https://www.aftenposten.no/meninger/kommentar/i/9pMl/Slar-du-barnet-ditt_-da (nedlastet 30.11.2017).

16.     Andreassen T. – Et øyeblikks temperamentsfull risting kan føre til at barn blir ødelagt for livet. Dagsavisen. Tilgjengelig fra: https://www.dagsavisen.no/rogalandsavis/et-oyeblikks-temperamentsfull-risting-kan-fore-til-at-et-barn-blir-odelagt-for-livet-1.1083043 (nedlastet 24.01.2018).

Adnuntius Mobilebanner 2 - Scrollblock