Får til mer effektiv kommune­helsetjeneste

I verdensmålestokk har Finland siden 1972 vært et foregangsland for utbyggingen av kommunehelsetjenesten. Strategien har vært å bygge «kommunale helsesentraler» i samsvar med LEON-tankegangen (Laveste Effektive Omsorgsnivå).

WHO bak reform

På 1970-tallet var Verdens helseorganisasjon (WHO) en viktig drivkraft i arbeidet med å reformere helsevesenet i alle verdens land gjennom å satse på primærhelsetjeneste. Ideologien ble tydeliggjort gjennom slagordet «Health for all by the Year 2000», som ble vedtatt på den berømte Alma-Ata-konferansen i 1978.

I Europa ble Finland et foregangsland gjennom en systematisk utbygging av kommunehelsetjenesten. Denne utbyggingen var en direkte implementering av WHO-strategien, som i praksis betød at en stor del av de nye helseressursene (personell og bygninger) ble kanalisert til kommunene og ikke hovedsakelig til sykehusutbygging og spesialisthelsetjenester, som var tilfellet tidligere.

Feltbesøk i Finland 

Denne problemstillingen var også aktuell i Norge på denne tiden, før oljealderen gjorde oss så rike. Da Stortinget tidlig på 1980-tallet skulle vedta den første loven om kommunehelsetjenesten (vedtatt i 1982), fikk jeg i oppdrag å besøke Finland for å studere hva de hadde fått til der. Jeg fikk møte de sentrale helsemyndighetene i Helsinki. Deretter dro jeg på feltbesøk til sykehus i Åbo og kommunehelsetjenesten i Pargas kommune for å rapportere om de lokale løsningene. Konklusjonen den gang var som ventet: at finnene lå langt foran oss på disse områdene (1).

Helhetlig helsetilbud

En hovedårsak var konseptet «kommunal helsesentral» (hälsocentral – HC), som er en institusjon med mange og omfattende funksjoner. Her finnes en avdeling for helseopplysning og forebygging, en avdeling for ambulante primærmedisinske tjenester/poliklinikk, avdelinger for lokal legevakt på dagtid, fysioterapi, psykologtjenester, ergoterapi, laboratorium og røntgen. Dessuten omfattet det kommunale ansvaret tannhelsetjeneste til hele befolkningen, bedriftshelsetjenester og drift av ambulanser. Og ikke minst fantes det en sengeavdeling med 24 senger for akutt og rehabiliterende behandling med 24 timers drift og øyeblikkelig hjelp-beredskap samt en langtidsavdeling av typen sykehjem med 70 senger.

I sum var dette et fullverdig og komplett tilbud av alle basistjenestene i folkehelsearbeidet på kommunenivå som er langt mer helhetlig, omfattende og koordinert og med mer målrettet resultatstyring enn det som finnes i norske kommuner.

I oppstarten ble utbyggingen av kommunehelsetjenesten statlig finansiert, men på sentrale helsemyndigheters vilkår om at alle minimumskrav i loven skulle oppfylles. Dette skyldtes distriktspolitiske hensyn og skulle sikre en nasjonal standard eller minstenorm i alle kommunene. Målsettingen var gitt av WHO: «Health for all», uansett bosted i landet. 

Unge flytter til byen 

I alle de nordiske landene har det siden 1950-tallet skjedd en revolusjonerende demografisk omveltning der de yngre drar mot sentrum, og de eldre blir igjen i utkantkommunene. Denne tilflyttingen til sentrum innebærer en betydelig befolkningsmessig utarming av distriktene.

Et slikt befolkningsmessig skifte bør logisk sett kreve en annen kommunestruktur enn den som fantes før 1972 dersom det skal bli mulig for kommunene å fungere som en fullverdig tilbyder av velferdstjenester, inkludert helsetjenester.

Ulik kommunestruktur

Her er de nordiske landene ulike: I Danmark og Sverige har myndighetene gjennomført mange kommunesammenslåinger, og i Danmark vedtok planleggere og politikere at en kommune måtte ha minimum 20 000 innbyggere for å kunne opprettholde et bærekraftig tjenestenivå, både kvantitativt og kvalitativt. Antall danske kommuner ble derfor redusert til 96. I Finland og Norge har man imidlertid opprettholdt en lokalforvaltning med mange små kommuner. I Finland er det i dag 317 kommuner, mens det i 1972 var over 600. Norge har 428 kommuner per 1. juni 2016.

«Det beste målet for helsetilstanden i en befolkning antas å være forventet levealder ved fødsel.»

Området jeg besøkte, består av hundrevis av små øyer, og dermed er kommunikasjonen komplisert og tidkrevende. Det kan sammenliknes med et norsk kystdistrikt med lange transporttider til en del av øyene. Folketallet har vært på retur. I dag bor det omtrent 15 500 innbyggere i området. Fra 1970-tallet var forvaltningen fordelt på fem kommuner: Pargas kommune (12 000 innbyggere) og fire småkommuner. Disse kommunene hadde fram til 2009 vært selvstendige kommuner med ulike former for interkommunalt samarbeid. Hälsocentralen har imidlertid hele tiden ligget i Pargas, som har vært størst og mest sentral.

Siden 2009 har Pargas blitt sentrum i en større, sammenslått kommune: Vest-Åboland.

Finland er foregangsland

I 2015 var jeg tilbake i Åbo og Pargas for å undersøke om det kommunale helsetilbudet og eldreomsorgstjenestene i Finland fortsatt var lenger framme enn i Norge.

Det var to årsaker til besøket. Den første årsaken var at den norske regjeringen i 2014 kom med stortingsmeldingen «Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet» (2). Her står det følgende: «Regjeringen vil skape en sammenhengende helse- og omsorgstjeneste med helsepersonell som arbeider i flerfaglige team. Dette vil kreve økt kompetanse og bedre ledelse». 

Den andre årsaken var at fra 2016 har norske myndigheter bestemt at det skal opprettes øyeblikkelig hjelp-senger i kommunene som et alternativ til akuttinnleggelser i sykehus.

På begge disse områdene har Finland utviklet løsninger som har fungert godt siden 1972. Her har norske kommuner trolig mye å lære av Finland, og Vest-Åboland kommune kan være et eksempel.

Innsats på to områder

To innsatsområder har dannet grunnlaget for Finlands suksess på samhandling og bedre ressursutnyttelse i kommunehelsetjenesten: 

• koordinert, omfattende og målstyrt primærhelsetjeneste 
• et lokalsykehustilbud med øyeblikkelig hjelp-senger bemannet med primærmedisinsk kompetanse

Finansiering er viktigst 

Når det gjelder koordinert, omfattende og målstyrt primærhelsetjeneste, er det flere grunner til at norske helsemyndigheter kan lære av hva Finland har utviklet av ledelses- og driftssystemer på kommunenivå. Særlig gjelder det tre forhold: finansiering, struktur og faglig innhold. Alle tre er viktige, men det mest fundamentale er finansieringen. I Finland, liksom i Norge, er kommunehelsetjenesten skattefinansiert, men det er en viktig forskjell; i Finland står kommunen for den offentlige finansieringen, nøye koplet opp mot planlegging og drift, og med felles linjeledelse av alle helsearbeidere inkludert legene. 

Ulikt lønnssystem

I Norge er finansieringen todelt fordi legene har forhandlet seg fram til et separat lønnssystem som er helt forskjellig fra det de øvrige helsearbeiderne lønnes etter. Etter at fastlegeordningen ble innført i 2001, har leger i kommunene to inntektskilder: et fast basistilskudd og et variabelt beløp. Det faste basistilskuddet betales av kommunen og er på 421 kroner per listepasient per år. Det variable beløpet betales av staten og skal teoretisk sett utgjøre 75 prosent av den totale offentlige overføringen. I sum betyr dette at kommunene ikke har kontroll over en stor del av legenes inntektsstrøm. Kommunene i Norge kan imidlertid selv bestemme om de vil ha kommuneansatte leger med kommunen som arbeidsgiver og/eller næringsdrivende leger, som er sin egen arbeidsgiver, og som har en avtale med praksiskommunen.

I kommuner med næringsdrivende leger får man dermed to typer helsearbeidere i samme organisasjon: legene som har en «friere stilling», og de andre helsearbeiderne med vanlig kommunal linjestyring. Det er innlysende at dette systemet kan medføre lokale faglige og administrative konflikter når det gjelder styring og ledelse, prioritering av pasienter, integrert tjenesteproduksjon og samarbeid. I Finland finnes det kun fast ansatte leger i kommunehelsetjenesten, og de er inkludert i et nasjonalt lønnssystem for kommuneansatte. Her finnes de nødvendige juridiske påbygningene for reaksjoner og sanksjoner fra ledelsen dersom legene ikke ønsker «å la seg lede».

Særinteresser i Norge

Når målstyring og oppfølging av årsplaner er en hevdvunnen og gjennomarbeidet styringsform i Finland, framstår det kommunale helsevesenet som mer veldrevet, koordinert og kostnadseffektivt enn det norske. I Norge kan de næringsdrivende legene gjennom sin friere stilling lettere argumentere for sine særinteresser. De næringsdrivende legene er i stor grad også økonomisk uavhengige av den kommunale styringen siden de ikke er kommunale tjenestemenn.

Kunnskapsbasert medisin

Det andre punktet over omhandler en mer strukturert arbeidsdeling med basis i faste behandlingsopplegg for kroniske sykdommer. Det har skjedd en teknologisk utvikling på de fleste medisinske områdene og framvekst av kunnskapsbasert medisin. Med denne utviklingen er legekunsten kommet i bakgrunnen og erstattet med kunnskapsbaserte behandlingsparadigmer. Dette har fått konsekvenser for utvikling av teamarbeid og andre typer arbeidsfordelinger i behandlingen av en rekke sykdommer, særlig de kroniske med langvarig kontroll- og behandlingsoppfølging. I Finland har sykepleiere og «hälsovårdare» i betydelig grad blitt involvert i pasientbehandling på et mer selvstendig grunnlag, noe som særlig er tydelig på HCs avdeling for ambulant sykdomsbehandling/poliklinikk.

Vellykket teamarbeid

På dagtid er poliklinikken i HC i Pargas bemannet med 9,5 leger og 6 sykepleiere. I tillegg har klinikken en stor resepsjon med god bemanning av hjelpepersonell. I behandlingsforløpet til en pasient arbeider sykepleier og lege i team der legen for eksempel ser pasienten hvert halvår, mens sykepleieren gjennomfører den foreskrevne behandlingen i tiden mellom fastsatte legekontroller. Denne arbeidsfordelingen ser ut til å være vellykket ved diabeteskontroller, hjertesykdommer og koagulasjonsbehandling. Det samme gjelder ved flere sykdommer der laboratorieresultater og objektive målinger danner vurderingsgrunnlaget for den videre oppfølgingen sammen med samtale og undersøkelse.

«I 2010 hadde Finland 300 leger per 100 000 innbyggere mot 405 i Norge.»

Produksjonsstatistikken for HC i Pargas viser at legene på poliklinikken hadde 28 500 kontakter årlig eller omtrent 45 prosent av alle pasientkontakter. Dermed hadde sykepleierne med 35 500 kontakter en større andel av pasientkontaktene. Denne statistikken viser at mye av arbeidet i poliklinikken er kontroller, og at teamarbeid i betydelig grad avlaster legene for mye av den rutinemessige oppfølgingen av pasientene. På den måten kan legene prioritere andre arbeidsoppgaver der legekompetansen er viktigere, slik som nye henvendelser, uklare tilstander og øyeblikkelig hjelp i vanlig arbeidstid.

Øyeblikkelig hjelp

Siden 1972 har HC hatt et døgnbemannet sengetilbud for øyeblikkelig hjelp-pasienter og andre pasienter. I dag er tilbudet i Pargas på 24 senger. I 2014 var liggetiden i gjennomsnitt ti dager, og i alt 52 prosent av pasientene var 80 år og eldre. Pasientomsetningen var 855 utskrivninger i 2014, og cirka 120 var pasienter som ellers ville vært innlagt i spesialistsykehus.

En rimelig antakelse er derfor at øyeblikkelig hjelp-avdelingen avlaster spesialistsykehuset med 120 av innleggelsene per år og opptar 120 x 10/365 dager = i gjennomsnitt 3,3 akuttsenger gjennom året. Overført til norske forhold betyr dette at beregnet behov eller forbruk av kommunale akuttsenger vil være 3,3/15 500 x 1000 = 2,2 senger per 1000 innbyggere. Dette behovet er betydelig større enn det tilbudet som blir planlagt og gjennomført i Norge i 2016. 

Effekten av dette tilbudet vil uansett være avhengig av dimensjoneringen og behandlingskompetansen i kommunene, derved vil presset på spesialistsengene være mindre i Finland enn i Norge.

Sengetilbudet er viktig

Det finnes også en langtidsavdeling i Pargas med 50 senger som ikke er samlokalisert med akutt- og rehabiliteringsavdelingen. Avdelingen hadde 70 innleggelser i 2014, det vil si en sirkulasjonsfaktor på 3,4 pasienter per seng per år, altså på linje med effektivt drevne langtidsavdelinger i sykehjem i Norge.

Hvis man ser sengetilbudet i Veståboland kommune under ett, var det 24 + 50 senger, og pasientomsetningen var 855 + 70 = 925 innleggelser per år. Dette betyr at kommunens tilbud er viktig for å redusere antall innleggelser i spesialistsykehusene. Det var 2300 slike innleggelser i 2014. Tilbudet av langtidsplasser i sykehjem eller «långvård» betyr ganske lite på grunn av lav sirkulasjon, mens tilbudet av akutt- og rehabiliteringsplasser betyr mer for samhandlingen med spesialisthelsetjenesten. Imidlertid er det utbyggingen av hjemmetjenestene som har størst betydning, både på boligsiden og i tjenesteproduksjonen. På dette området er ideologien den samme i Finland og Norge, og det krever at fastleger og hjemmetjenestene samarbeider på en god måte, og at fastlegene prioriterer de dårligste pasientene som ellers vil kreve sykehusinnleggelse.

Finsk kommunehelsetjeneste er bedre

For norske kommuner er det god grunn til å si: «Look to Finland», siden den finske kommunehelsetjenesten framstår som bedre ledet og samtidig mer kostnadseffektiv enn den norske. Nomesko-statistikken viser at det var 300 leger per 100 000 innbyggere i Finland, mot 405 i Norge i 2010. Videre brukte Finland 2 986 euro per capita på helsetjenester, mens vi i Norge brukte hele 6 065 euro (3).

Det beste målet for helsetilstanden i en befolkning antas å være forventet levealder ved fødsel. Forventet levealder er et resultat av levevilkår kombinert med helsevesenets tiltak for å forebygge og behandle sykdom. I 2010 var den levealderen 83,5 år for kvinner og fire år kortere for menn. Det bør være et tankekors for norsk helsevesen at Finland oppnår samme gode resultater for kvinner som i Norge til tross for at vi har dobbelt så høy ressursbruk og høyere levestandard. En nærliggende hypotese er at finsk helsetjeneste utnytter begrensede ressurser bedre enn vi gjør i Norge.

Finsk kommunehelsetjeneste har enklere finansiering, bedre styring og ledelse og en mer systematisk samhandling mellom de ulike helseprofesjonene i kommunene enn den norske. Det er ikke nok å ha et stort tjenestetilbud; det må også legges til rette for at behandlingstilbudet blir tilpasset behovene og benyttet hensiktsmessig etter slagordet: «Rett pasient til rett behandling til rett tid».

Referanser

1. Otterstad HK. Utbygging av distriktshelsetjenesten. Hvorfor har Finland lykkes? Gruppe for helsetjenesteforskning. Rapport nr.2, 1982.

2. Meld. St. 26 (2014–2015). Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet.

3. Nomesko. Nordisk Medicinalstatistisk komite. 97:2012.